سیدمهدی بوترابی مسئول محور روش‌های تشخیص آزمایشگاهی عفونت با SARS_COV2 که در اولین همایش مجازی و هجدهمین کنگره کشوری ارتقا کیفیت خدمات آزمایشگاهی تشخیص پزشکی ایران مورد بحث و بررسی قرار می‌گیرد به تشریح جزئیات علمی و کاربردی تست‌های بیماری کووید ۱۹ پرداخت.
وی در خصوص اینکه تست‌های تشخیصی سارس کووید که طی این یک سال و نیم از نظر دقت تشخیصی به تأیید رسیدند چگونه ارزیابی می‌شوند، گفت: کمی بعد از شروع پاندمی نخستین تست‌های تشخیصی که طراحی و تولید شدند و موفق به دریافت مجوز مصرف اضطراری شدند تست‌های مولکولی بودند که ما آنها را با نام PCR می‌شناسیم. این تست‌ها با شناسایی ژنوم ویروس از حساسیت مناسبی برخورد هستند. اگرچه موارد منفی کاذب در این تست‌ها گزارش شده است ولی این موارد بیشتر مربوط به زمان و روش نمونه گیری است.
بوترابی ادامه داد: پس از آن تست‌های سرولوژی بر مبنای تشخیص آنتی بادی معرفی شدند که بیشتر جنبه کمک تشخیصی در بررسی میزان ابتلاء در جامعه داشتند و در نهایت تست‌های مبتنی بر شناسایی آنتی ژن ویروس کرونا با استفاده از روش‌های الیزا وایمونوکروماتوگرافی هستند که معمولاً زمانی که با روش استاندارد مولکولی مقایسه می‌شوند حساسیت کمتری دارند اما با توجه به الگوریتم‌های تشخیصی تدوین شده و همچنین حیطه کاربرد آنها کمک شایان توجهی به تشخیص و مدیریت پاندمی کرده است.
وی در خصوص تفاوت تست پی سی آر و آنتی بادی و چگونگی انجام هر کدام از این تست‌ها عنوان کرد: تست پی سی آر در حقیقت تستی است که ژن ویروس را تشخیص می‌دهد بنابراین می‌تواند وجود ویروس در نمونه را اثبات کرده و مثبت شدن آن نشانه وجود بیماری در حال حاضر است، اما تست‌های مبتنی بر آنتی بادی، پاسخ ایمنی بدن را به این ویروس نشان می‌دهند و نمی‌توانند نشان دهنده بیماری فعلی باشند بلکه روشی بسیار مناسب برای نشان دادن ابتلاء به بیماری در گذشته و یا در معرض قرارگیری فرد به ویروس است.
بوترابی ادامه داد: پاسخ ایمنی به ویروس کرونا و تولید آنتی بادی بر علیه این ویروس نیازمند زمان است، بنابراین در فردی که به تازگی مبتلا به بیماری کرونا شده است، تست آنتی بادی می‌تواند منفی باشد ولی در اغلب افراد به فاصله دو تا سه هفته بعد از شروع علائم بیماری آنتی بادی بر علیه ویروس تولید می‌شود و با تست‌های آزمایشگاهی قابل شناسایی هستند. بنابراین با توجه به مطالب گفته شده اگر فردی علامت‌هایی از بروز بیماری کرونا دارد بهترین تست برای تشخیص همان تست پی سی آر است ولی برای برآورد میزان شیوع بیماری و ابتلاء در جمعیت عمومی می‌توان از تست‌های آنتی بادی استفاده کرد.
وی درباره اینکه تست پی سی آر چقدر دقت تشخیصی دارد و چرا گفته می‌شود در تشخیص برخی گونه‌ها از جمله دلتا احتمال خطای تست پی سی آر زیاد است؟ گفت: تست پی سی آر معمولاً از اختصاصیت بالایی برخوردار است، به عبارتی موارد مثبت کاذب کمی دارد اما حساسیت کیت‌های پی سی آر ممکن است متفاوت باشد.
بوترابی ادامه داد: اما نکته مهمی که وجود دارد این است که بدانیم وقتی صحبت از حساسیت کیت پی سی آر می‌کنیم منظور حساسیت تشخیصی کیت است، یعنی درصدی از موارد مثبت واقعی که با کمک کیت به درستی شناسایی می‌شوند اما چون تست یا روش مرجعی برای مقایسه کیت پی سی آر با آن وجود ندارد بنابراین این میزان حساسیت با علائم بالینی و احیاناً در ترکیب با علائم تصویربرداری مقایسه می‌شود.
وی ادامه داد: تست پی سی آر کرونا مشابه سایر تست‌های مولکولی برای تشخیص بیماری‌های دیگر، دارای حساسیت بسیار مناسبی است، اما آنچه باعث شده صحبت از حساسیت کم این تست شود بیشتر به نوع نمونه و محل نمونه گیری، کیفیت نمونه، کیت‌های استخراج و همچنین زمان نمونه گیری مربوط می‌شود و در واقع برخی خطاهای پیش آنالیزی در نتایج آنالیز دخالت می‌کنند و باعث این ذهنیت می‌شوند که کیت‌های پی سی آر از حساسیت مناسبی برای تشخیص برخوردار نیستند که این دیدگاه اشتباه است.
بوترابی تصریح کرد: اما در مورد واریانت‌ها و توانایی شناسایی آنها با کیت‌های پی سی آر باید بین تشخیص و تعیین واریانت تمایز قائل شویم. زیرا کیت‌های پی سی آر موجود توانایی شناسایی واریانت دلتا را دارند، چون علاوه بر تشخیص دو ژن ویروس، ژنی از ویروس مورد شناسایی قرار می‌گیرد که در واریانت دلتا دچار جهش یا موتاسیون نشده است.
وی ادامه داد: در واریانت دلتا اکثر جهش‌ها در ژن اسپایک S اتفاق افتاده است، حال آنکه در کیت‌های پی سی آر به ویژه کیت‌های موجود در کشور دو ژن N وRdRp مورد شناسایی قرار می‌گیرند. بنابراین کیت‌های موجود توانایی شناسایی و تشخیص واریانت‌ها را دارند اما اگر بحث تعیین واریانت باشد یعنی بخواهیم تشخیص بدهیم که عفونت در یک فرد بر اثر واریانت دلتا اتفاق افتاده است یا بر اثر واریانت‌های دیگر؛ در آن صورت باید از کیت‌های اختصاصی دیگری استفاده شود.
بوترابی تصریح کرد: همچنین تعیین واریانت در تشخیص و درمان افراد اهمیتی نداشته و بیشتر از جنبه‌های همه گیر شناسی و مدیریت بیماری در آینده اهمیت پیدا می‌کنند. همچنین کیت‌هایی که بر مبنای شناسایی ژن S هستند ممکن است در تشخیص واریانت‌ها دچار مشکل شوند ولی حتی همین کیت‌ها نیز چون از دو ژن برای تشخیص استفاده می‌کنند نمونه مثبت واریانت را منفی گزارش نخواهند کرد.
وی در خصوص اینکه آیا جهش‌های مختلف در قدرت تشخیصی تست پی سی آر تأثیر می‌گذارد؟ پاسخ داد: بله. مسلماً اگر ژن‌های هدفی که درتست‌های پی سی آر مورد شناسایی قرار می‌گیرند همان ژن‌هایی باشند که جهش در آنها رخ داده است و توالی پرایمر-پروب استفاده شده در کیت در ناحیه جهش یافته قرار داشته باشد، احتمال عدم شناسایی ویروس در آن ژن خاص و منفی شدن آن وجود دارد. اما چون کیت‌های پی سی آر معمولاً مولتی پلکس هستند و حداقل دو ژن را تشخیص می‌دهند احتمال منفی شدن تست با وجود جهش بسیار کم است.
بوترابی درباره اینکه تست فوری کرونا چقدر قابل اطمینان است؟ عنوان کرد: تست‌های فوری یا راپید نیز به‌صورت تست‌های مولکولی و نیز با روش‌های ایمونوکروماتوگرافی و با شناسایی آنتی ژن قابل انجام هستند اما امروزه بیشتر تست‌های سریع برای شناسایی آنتی ژن در دنیا مورد استفاده قرار گرفته است و کشور ما نیز از این قاعده مستثنی نبوده و امروزه بخشی از فرایند تشخیص بیماری توسط همین تست‌ها انجام می‌پذیرد.
وی ادامه داد: این تست‌ها معمولاً از اختصاصیت قابل قبولی برخوردار هستند و حساسیت این تست‌ها نسبت به پی سی آر نیز حداقل ۸۰ درصد است که با توجه به حیطه کاربرد و الگوریتم‌های تشخیصی موجود قابل قبول است. این تست‌ها باید در افراد علامت دار و یا برای شناسایی افراد در تماس با بیماران کرونایی یا مشکوک به کرونا استفاده شوند. تفسیر تست و انجام تست تأییدی بر اساس جمعیت مورد نظر متفاوت است.
عضو انجمن دکترای علوم آزمایشگاهی ایران در خصوص اینکه آیا تست‌های فوری می‌توانند جایگزین پی سی آر شوند؟ افزود: بر اساس الگوریتم‌های تشخیصی این تست می‌تواند در افراد علامت دار به‌ویژه در مناطقی که دسترسی به تست پی سی آر وجود ندارد و شیوع بیماری نیز زیاد است مورد استفاده قرار گیرد و نتایج مثبت آن به عنوان وجود بیماری در نظر گرفته شود. همچنین نتایج منفی در افراد علامت دار نیازمند تأیید با پی سی آر است. علاوه بر این در افراد بدون علامت نتایج مثبت تست‌های سریع باید با تست پی سی آر تأیید شوند. بنابراین تست‌های سریع آنتی ژن در تشخیص و مدیریت بیماری کرونای نوظهور کاربرد داشته و می‌توانند مورد استفاده قرار گیرند اما در همه شرایط نمی‌توانند جایگزین تست پی سی آر شوند.
وی در پاسخ به این پرسش که بهترین زمان انجام تست پی سی آر و آنتی بادی در چه مقطعی از بیماری و بهبودی است؟ گفت: با توجه به اینکه در تست پی سی آر ژن ویروس مورد شناسایی قرار می‌گیرد بنابراین کاربرد این تست در تشخیص بیماری فعال است و باید در هنگام بروز علائم بالینی انجام شود ولی معمولاً بهترین نتایج در روز سوم تا هفتم بیماری بدست می‌آید.
بوترابی خاطرنشان کرد: اما تست‌های مبتنی بر آنتی بادی؛ چون پاسخ ایمنی بدن به ویروس را می‌سنجند بنابراین ممکن است از هفته دوم به بعد با اندازه گیری آنتی بادی از کلاس IgM و پس از هفته دوم و سوم با ظهور آنتی بادی از کلاس IgG بتوانند نشان دهنده تماس با ویروس و ابتلاء به بیماری باشند.
مهر
