شورای عالی بیمه در جلسه مورخ ۲۵ دی‌ماه ۱۳۹۸ در اجرای ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری، «آیین‌نامه بیمه‌های درمان» را مشتمل بر ۲۹ ماده و ۱۶ تبصره تصویب و آن را جایگزین آیین‌نامه شماره ۷۴ و مکمل‌های آن کرد.
براین اساس بیمه شده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را بطور همزمان در ابتدای مدت بیمه برای اخذ پوشش معرفی کند. در صورتی که هر یک از افراد تحت تکفل بر اساس مدارک، بیمه تکمیلی معتبر داشته باشند پوشش آنان الزامی نیست.
تبصره دوم بند۴ این آیین‌نامه تاکید کرده است که حداقل ۵۰ درصد از کارکنان بیمه‌گذار باید به طور همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند. تبصره بعدی این ماده نیز می‌گوید بیمه‌گر تنها در ابتدا یا در زمان تجدید بیمه‌نامه می‌تواند کارکنان بازنشسته و افراد تحت تکفل آنها را بیمه کند.
براساس آیین‌نامه ۹۹ شورای عالی بیمه، ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) به این شرط مجاز است که بیمه‌گذار پرداخت حق بیمه سالانه را تضمین کند و بیش از ۵۰ درصد از اعضای گروه به طور همزمان بیمه شوند.
پوشش‌های قابل ارائه آیین‌نامه بیمه‌های درمان که در ماده سوم آمده است، موارد زیر را شامل می‌شود:
۱- جبران هزینه‌های بستری، جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
تبصره- سایر اعمال جراحی مشابه این بند با پیشنهاد سندیکای بیمه‌گران ایران و تایید بیمه مرکزی قابل پوشش است.
۲- هزینه همراه بیمه‌شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال باشد.
۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
براساس این آیین‌نامه، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق بیمه اضافی موارد زیر را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش بیمه‌ای قرار دهد:
۱- افزایش سقف تعهدات برای هر بیمه‌شده تا دو برابر سقف تعهدات پوشش‌های اصلی برای شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.
تبصره – هزینه‌های مورد تعهد این بند از محل افزایش سقف تعهدات مربوط و باقی‌مانده آن از محل سقف تعهدات پوشش‌های اصلی پرداخت می‌شود.
۲- جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.
تبصره ۱- دوره انتظار استفاده از پوشش زایمان ۹ ماه است.
تبصره ۲- چنانچه بیمه شده سابقه پیوسته پوشش درمان تکمیلی داشته باشد، دوره انتظار پوشش زایمان اعمال نخواهد شد.
۳- جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.
افراد برای اطلاع دقیق از جزییات این آیین‌نامه و اطلاع از چگونگی تحت پوشش قرار گرفتن هزینه‌های پاراکلینیکی می‌توانند به اینجا مراجعه کنند.
ایبِنا
