دومین گزارش بررسی سانحه بویینگ ٧٣٧ اوکراین منتشر شد

متن کامل این گزارش به قرار زیر است:

الف) جمع آوری اطلاعات: 1- تاریخچه پرواز :

پرواز ورودی (751 Ukraine International (AUI هواپیمای بوئینگ800-737 با علامت ثبت UR-PSR متعلق به شرکت هواپیمایی اوکراین اینترنشنال از کی‌یف به فرودگاه حضرت امام (ره) تهران در ساعت 53 دقیقه بامداد به‌وقت محلی (UTC 21:23) روز چهارشنبه 18 دیماه 98 مجوز فرود را دریافت کرده و چهار دقیقه بعد روی باند فرودگاه امام خمینی (ره) فرود می آید. پس از تخلیه 58 نفر مسافر و سوختگیری هواپیما، خدمه پروازی به هتل Novotel فرودگاه مراجعه کرده تا استراحت کنند.

در ساعت یک و 20 دقیقه تا یک و 40 دقیقه به وقت محلی هواپیما سوختگیری کرده و به میزان 9510 کیلوگرم معادل 11800 لیتر سوخت دریافت نموده و متعاقباً پس از مشخص شدن مقدار بار دریافت شده از مسافران (310 بسته به وزن 6794کیلوگرم) به دلیل اضافه بودن وزن هواپیما از وزن مجاز اعلام شده، 82 بسته از بار مسافران به وزن 2094 کیلو گرم متعلق به مسافران به مقصد کانادا ازسوی شرکت خدمات فرودگاهی سامان جدا سازی شده و بارگیری نشده است.

در ساعت 4 و 35 دقیقه به وقت محلی خدمه پروازی مجدداً وارد هواپیما شدند. پس از چک هواپیما و کابین ازسوی خدمه پرواز، در ساعت 4 و 45 دقیقه دستور مسافرگیری صادر شده و مسافران سوار هواپیما می شوند. براساس مدارک موجود 167 نفر مسافر به گیشه شرکت خدمات فرودگاهی سامان در ترمینال (کانتر) مراجعه کرده و تمامی آنها سرنشین هواپیما شده اند. فقط یکی از مسافران که به به‌صورت اینترنتی از شب قبل کارت پرواز را رزرو کرده بوده، به فرودگاه مراجعه نکرده و لذا از لیست اعلامی ازسوی شرکت هواپیمایی اوکراین حذف می شود.

در ساعت 5 و 13 دقیقه به وقت محلی خلبان اولین تماس خود را با واحد زمینی برج مراقبت پرواز فرودگاه حضرت امام (ره) برقرار و درخواست مجوز اولیه جهت پرواز را کرده که توسط کنترلر صادر می شود.

در ساعت 5 و 48 دقیقه تمام اسناد هواپیما برای انجام پرواز تکمیل و در ساعت 5 و 49 دقیقه تمامی دربهای هواپیما بسته می شود.

در ساعت 5 و 51 دقیقه خلبان ضمن اعلام موقعیت خود در پارکینگ اعلام می دارد که بطورکامل آماده خروج از پارکینگ و روشن کردن موتورها بوده و کنترلر نیز به منظور هماهنگی با سایر واحدهای مرتبط از خلبان می خواهد که منتظر دریافت مجوزها باشد.

در ساعت 5 و 52 دقیقه کنترلر فرودگاه حضرت امام (ره) با کنترلر رادار فرودگاه مهرآباد هماهنگی های لازم را بعمل آورده و پس از آن در ساعت 5 و 55 دقیقه مجوز خروج از پارکینگ و روشن نمودن موتور را برای پرواز ‏AUI752 صادر کرده و خلبان نیز آن را بازخوانی می کند. در ساعت 5 و 54 دقیقه به وقت محلی کنترلر رادارمهرآباد، ضمن تماس با کنترلر مرکز کنترل مجوز FL260 برای پرواز AUI752 دریافت می کند. پرواز از 1;Jetway A جدا شده و حدود ساعت 5 و 50 دقیقه از محل پارک خود در STAND 116R شروع به خروج از پارکینگ (PUSH BACK) نموده است.

هواپیما درساعت 6 و 12 دقیقه از باند پروازی 29 راست فرودگاه امام خمینی (ره) به پرواز درآمده و تحویل واحد رادار تقرب فرودگاه مهرآباد می گردد. پس از آن خلبان پرواز با واحد رادار تقرب تماس گرفته و ضمن معرفی خود، طرح پرواز را نیز اعلام می کند در ادامه کنترلر رادار مهرآباد ضمن شناسایی راداری از خلبان می خواهد تا به سطح پروازی FL260 اوجگیری نماید. کنترلر از خلبان می خواهد پس از عبوراز ارتفاع 6 هزار پایی ضمن گردش به راست ، مستقیم به سمت نقطه PAROT که در 70 مایلی شمال غرب فرودگاه مهرآباد ادامه مسیر داده و خلبان نیز آن را بازخوانی نموده است.

ازساعت 6 و 18 دقیقه به بعد کنترلر رادار با توجه به از دست رفتن اطلاعات پرواز اوکراینی به دفعات خلبان را صدا کرده که پاسخی دریافت نمی کند.

طبق اطلاعات استخراج شده از رادار، هواپیما تا ارتفاع 8 هزار و 100 پایی صعود کرده و پس از آن اطلاعات شناسایی و ارتفاع هواپیما از صفحه رادار حذف و هیچ پیام رادیویی از خلبان در خصوص شرایط غیر معمول دریافت نشده است.

مشاهدات راداری (SSR,PSR) نشان می دهد که در حدود ساعت 6 و 15 دقیقه پرواز از رادار نظارتی ثانویه (SSR) محو شده ولی براساس اطلاعات رادار اولیه نظارتی فرودگاه مهرآباد (PSR) هواپیما به سمت راست منحرف و احتمالاً به سمت فرودگاه در حال ادامه مسیر بوده و پس از حدود سه دقیقه پرواز، در حدود ساعت 6 و 18 دقیقه از رادار اولیه محو شده است.

2- خسارت به هواپیما:

در این سانحه هواپیما بطور کلی از بین رفته است. (Destroyed)

3- خسارات جانی:

‌هواپیما دارای 167 مسافر و 9 نفر خدمه پروازی بوده که تمامی افراد در این سانحه جان خود را از دست داده اند.

براساس گزارش پلیس گذرنامه فرودگاه امام خمینی (ره)، 146 نفر از مسافران با گذرنامه ایرانی، 10 نفر با گذرنامه افغانستانی، 5 نفر با گذرنامه کانادایی، 4 نفربا گذرنامه سوئدی و 2 نفر با گذرنامه اوکراینی از مرز هوائی رد شده و همچنین هر 9 نفر خدمه پرواز، تبعه کشور اوکراین بوده‌اند.

توضیح: ممکن است تعدادی ازمسافران دارای تابعیت چندگانه باشند و درسایر گزارشها باملیتی دیگر معرفی شده یا با گذرنامه دیگر خود بلیط پرواز را دریافت کرده باشند. فهرست فوق، مربوط به گذرنام های است که با آن از مرز هوائی جمهوری اسلامی ایران خارج شده اند.

4- سایر خسارات وارده:

هواپیما پس از کاهش ارتفاع از یک منطقه مسکونی رد شده و اولین برخورد آن با موانع در یک پارک تفریحی بوده است. سپس بدنه هواپیما با زمین برخورد کرده و پس از عبور از یک زمین بازی فوتبال، بطور کامل از هم گسیخته و به مزارع و باغات کشاورزی اطراف صدمه زده است. پس از برخورد اولیه، در طول خط سیر آن برخوردهای دیگری مشاهده شده و بدنه هواپیما متلاشی گردیده و در طول خط سیر پخش شده است.

5- اطلاعات پرسنلی خدمه پروازی:

‌این پرواز دارای سه خلبان به‌عنوان (معلم خلبان ، خلبان و کمک خلبان) و 4 مهماندار بوده است. همچنین دو خدمه کابین مرد و 4 خدمه کابین زن در پرواز حضور داشته اند.

6- اطلاعات هواپیما:

نوع هواپیما: بوئینگ 737

تاریخ ساخت هواپیما: 21/06/2016

شماره سریال هواپیما: 38124

بر اساس اطلاعات دریافتی از خلبان پرواز (Trip Info) شامل : مقدار سوخت، حداکثر وزن موقع برخاستن، حداکثر وزن موقع نشستن، مقدار سوخت مورد نیاز برای پرواز، زمان پرواز همچنین مابقی اطلاعات این هواپیما که در سیستم صدور Load sheet شرکت خدمات فرودگاهی سامان تعریف شده است اقدام به آماده کردن پرواز، مسافر گیری و بارگیری هواپیما می کند.

براساس برگه توزین هواپیما (Load Sheet)، بیشترین وزن مجاز برای پرواز هواپیما به مقدار72 هزار و 500 کیلوگرم درنظر گرفته شده و شرکت سامان بدلیل محدودیت حداکثروزن مجاز برای برخاستن هواپیما نسبت به عدم بارگیری 82 بسته برابر 2094 کیلوگرم از بار مسافرین کرده  که موجب تاخیر در پرواز می‌شود و درنهایت مقدار وزن هواپیما برای پرواز به مقدار Kg 72468 تعیین می گردد که به میزان Kg 32 کمتر از حداکثر وزن مجاز برای برخاستن هواپیما می گردد و پس از پایان مسافرگیری و بارگیری Load sheet به تایید خلبان پرواز می رسد.

7- شواهد عینی و مستندات سایت سانحه:

- مطابق گزارش‌های شاهدان عینی ( افرادی بر روی زمین و خدمه پرواز عبوری در ارتفاع بالا که رویداد را مشاهده و گزارش کرده اند) آتش سوزی در هواپیما مشاهده و بر دامنه آن افزوده شده و پس از برخورد هواپیما با زمین، انفجار ناشی از برخورد به وقوع میپیوندد.

- مسیر برخورد هواپیما نشان دهنده این است که هواپیما ابتدا به سمت شمال غرب در حال خروج از محدوده فرودگاه بوده و پس از بروز یک مشکل در هواپیما (اعم از قطع ارتباط راداری، مکالمه ای و شروع آتش سوزی) به سمت راست گردش کرده و در زمان سقوط دارای خط سیری در مسیر بازگشت به فرودگاه بوده است.

- پس از برخورد هواپیما به زمین، یکی از فرستنده‌های اضطراری هواپیما (LET) فعال شده، لیکن آنتن فرستنده آن در جریان سانحه از دستگاه آن جدا شده است.

- جعبه‌های سیاه هواپیما شامل دستگاه‌های ثبت اطلاعات پروازی (SSFDR) و دستگاه ضبط صدای کابین خلبان (SSCVR) توسط عوامل تجسس و نجات پیدا شده و در اختیار تیم بررسی قرار گرفته است. هردو دستگاه در اثر سانحه و آتش سوزی آسیب دیده‌اند. بخش حافظه اصلی هر دو دستگاه موجود بوده ولیکن آسیب فیزیکی بر روی قطعات اصلی قابل مشاهده است.

- با درخواست مسئول بررسی سانحه و هماهنگی مراجع ذیربط؛ گروه تخصصی ویژه‌ای تشکیل شده تا موارد غیرمتعارف هوانوردی را بررسی نمایند. پس از نمونه گیری و آزمایش در محل، احتمال برخورد پرتوهای آسیب زننده شامل پرتوهای لیزری و الکترومغناطیس (رادیو اکتیو) منتفی اعلام گردید و در روز وقوع سانحه نمونه برداری برای تشخیص مواد منفجره انجام گردید تا اثرات سلاح‌های منفجره (داخل یا خارج هواپیما) در آزمایشگاه معتبر انجام شود.

- بررسی های بعدی از لاشه هواپیما این شبهه را تقویت می کند که لازم است وجود مواد منفجره بر روی بدنه هواپیما مورد بررسی قرار گیرد.

- مشخصات لوازم داخل کابین و بار مسافران نشان از عدم سرایت آتش به داخل کابین مسافران و احتمالاً قسمت بار هواپیما می باشد.

8- مشخصات دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی:

این هواپیما مجهز به دستگاه های ثبت اطلاعات پروازی (SSFDR ) با مشخصه 003-4750-980 P/N با قابلیت ثبت بیش از سه هزار پارامتر دیجیتال و آنالوگ و ضبط صدای کابین خلبان (SSCVR) با مشخصه 980-6032-003 P/N با قابلیت ضبط دو ساعت آخرین مکالمات پرواز و همچنین یک QAR می باشد که فقط (SSFDR,SSCVR) آن در سایت سانحه پیدا شده است. صدمه به دستگاه ضبط صدای کابین بیشتر بوده و براثر ضربه حافظه اصلی آن (CSMU) جدا شده است. وضعیت این قطعه نشان می دهد که SSCVR در معرض آتش سوزی در پرواز نبوده و براثر شدت برخورد به زمین از دستگاه اصلی جدا شده است.

در تاریخ 19 دیماه 98 با حضور اعضای گروه بررسی سانحه دستگاه های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی هواپیما مطابق دستورالعمل های سازمان هواپیمایی کشوری جمهوری اسلامی ایران با شماره های 6713 و 4913 به شرح زیر اقدام شد:

در تاریخ 19 دیماه 98 با حضور نمایندگان اعزامی از کشور اوکراین در دفتر بررسی سوانح سازمان هواپیمائی کشوری ایران، نسبت به بررسی وضعیت ظاهری دو دستگاه ثبت و ضبط اطلاعات پروازی (SSFDR و SSCVR) اقدام و عکس برداری توسط نمایندگان اوکراینی صورت پذیرفت و نیز حسب دستورالعمل سازمان هواپیمائی کشوری با شماره 4913، قبل از ارسال دستگاه های SSFDR و SSCVR به لابراتوار تخصصی بازخوانی؛ مشخصات فنی دستگاه های ثبت و ضبط پروازی مربوط به سانحه مطابق بند شماره 3.4 مندرج در صفحه 8 سند 03-4913-FS-CAD متعلق به سازمان هواپیمائی کشوری ایران، از نماینده بررسی سوانح کشور اوکراین، درخواست گردید. بررسی جهت بازسازی و دریافت محتویات دستگاه ها با استفاده از توان داخلی کشور با حضور نمایندگان محترم قضائی و متخصصین داخلی انجام پذیرفت و همگی توافق داشتند که این نوع دستگاه‌ها از به‌روزترین دستگاه‌های موجود دنیا بوده و امکانات بازخوانی آن در کشور موجود نیست. اگر لوازم و تجهیزات جانبی فراهم شود، با صرف مدت زمانی کوتاه می توان بازسازی و تخلیه اطلاعات را انجام کرد. براین اساس لیست لوازم مورد نیاز از لابراتوارهای بررسی سوانح کشورهای فرانسه (BEA) و آمریکا (NTSB) و امکان انتقال به کشور استعلام گردید و این کشورها نسبت به انتقال تجهیزات به کشور تاکنون پاسخ مثبتی نداده اند، ولی لیست مورد نیاز را ارائه داده که در اختیار مقام‌ها جهت تلاش بمنظور خریداری ارسال گردید.

9- بررسی اثرات عملیات تدافعی موشکی برسانحه:

- پس از درخواست تیم بررسی سانحه برای انجام بعضی آزمایشات خاص روی قطعات هواپیما در سایت سانحه، این فرآیند درشاهدشهر شهریار انجام گردید. باتوجه به ضرورت تفکیک دقیق و بررسی علائم بریدگی ها در بدنه هواپیما حاصل از برخورد هرگونه شئ خارجی (FOD) کلیه قطعات جمع آوری و به محل امنی در فرودگاه حضرت امام خمینی (ره) انتقال داده شده تا پس از چینش روی زمین، براساس رویه های متعارف بررسی سوانح هوائی، تحلیل لازم به‌دست آید.

تیم اعزامی کشور اوکراین شامل یک کارگروه ویژه برای این تحقیق بوده و مقرر شد که بانظارت تیم تحقیق ایرانی بطور همزمان این مسئله بر روی قطعات هواپیما مورد بررسی قرار گیرد. تیم تحقیق ایرانی شامل متخصصین از نهادهای نهاجا، واجا، پلیس و ستاد کل نیروهای مسلح بودند. پس از انجام جلسه توجیهی مورخه 20 دیماه 98 در سازمان هواپیمایی کشوری، فرآیند تحقیق بر روی قطعات لاشه هواپیما انجام پذیرفت.

- با توجه به اعلام عمومی مورخه 21 دیماه 98 مبنی بر پذیرش یکی از نهادهای داخلی درخصوص عملیات دفاعی موشکی در زمان پرواز این هواپیما، دسترسی مسئول بررسی سانحه به اطلاعات آن نهاد فراهم و مشخص گردید که دو موشک مجاورتی از نوع ‌TOR-M1 از سمت شمال به سمت هواپیما شلیک شده است. نحوه تاثیر این موشک ها بر وقوع سانحه و همچنین تحلیل این اقدام تحت بررسی می باشد.

ب) اهم اقدامات انجام شده برای بررسی سانحه:

‏- جمع آوری اطلاعات اولیه، تشکیل تیم مدیریت بحران در منطقه، اعزام نیروهای امدادی به سایت سانحه برای موضوع تجسس و نجات، دریافت اطلاعات مسافران از شرکت هواپیمایی اوکراینی و سایر مراجع مانند پلیس مهاجرت، تعیین مسئول بررسی سانحه و اعزام اولیه تیم بررسی سانحه به‌دفعات به محل سانحه، فرودگاه امام خمینی (ره) و فرودگاه مهرآباد از جمله اقدامات اولیه بوده است.

- اطلاع رسانی عمومی در خصوص سانحه صورت پذیرفته است.

- مطابق آیین نامه بررسی سوانح و حوادث هوایی غیر نظامی مصوب هیات دولت، گروه‌های یازده گانه بررسی سانحه تشکیل شده و با توجه به ضرورت بررسی دلیل آتش سوزی مشاهده شده، یک گروه خاص برای بررسی مسائل مرتبط با مواد منفجره و پرتوزا به کارگروه‌های یازده گانه اضافه شد.

‏- اجساد و بقایای پیکر سرنشینان مشخص وجمع آوری شده و جهت انجام تشریفات شناسایی و انتقال، تحت نظارت مراجع قضایی به پزشکی قانونی منتقل شدند. درخصوص عملکرد پزشکی قانونی، آن نهاد اطلاع رسانی می نماید.

- اطلاعیه اولیه برای کشورهای اوکراین به عنوان کشور محل ثبت و بهره بردار هواپیما، ایالات متحده آمریکا به عنوان کشور سازنده هواپیما و فرانسه به‌عنوان سازنده موتور؛ سوئد، کانادا و افغانستان به عنوان کشورهائی که اتباع آنها در این هواپیما بودند، صادر شده است و کشورهای اوکراین و کانادا ضمن درخواست حضور در فرآیند بررسی سانحه، نسبت به معرفی گروهی برای حضور در فرآیند بررسی سانحه، شناسایی و سایر وظایفی که در این شرایط بر عهده کشور خود می‌باشد، اقدام کردند. در این سانحه نمایندگانی از کشورهای اوکراین، آمریکا، فرانسه، سوئد، انگلستان و کانادا برای دسترسی به اطلاعات بررسی سانحه معرفی شده اند و تاکنون کشور افغانستان نماینده ای معرفی نکرده است.

تیم بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری جمهوری اسلامی ایران، مطابق با استانداردهای ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو نسبت به ادامه بررسی این سانحه اقدام نموده و باتوجه به درخواست مکرر ملت عزیز درخصوص پیشرفت بررسی‌ها، این گزارش را به‌منظور آگاهی عمومی منتشر می‌کند و باتوجه به استانداردهای بین المللی ، هدف آن پیشگیری از تکرار چنین سوانح دردناکی می باشد. هماهنگی و پاسخگویی با مراجع قانونی و قضایی کشور مدنظر تیم بررسی سانحه بوده و دسترسی کلیه مراجع قضایی به مدارک ومستندات سانحه فراهم می‌باشد.

شایان ذکر است تمامی بررسی های صورت گرفته فوق، اقدامات اولیه بوده و نتیجه نهایی بررسی سانحه محسوب نمی شود و مراحل جمع آوری و بررسی اطلاعات به‌منظور تحلیل و نتیجه گیری سانحه، کماکان ادامه خواهد داشت.

 ایرنا