وضعیت اورژانسی بیمه‎ها

سلامت مردم بازیچه اختلاف مالی دولت و بیمه

بیمه ها بر اساس بودجه و اعتباراتی که در اختیار دارند، به مردم خدمات ارائه می دهند. این در حالی است که مطالبات معوق بیمه ها از دولت و دستگاه ها، باعث شده تا روند ارائه خدمات درمانی دچار اختلال شود.

کد خبر: ۸۷۵۸۶

تاریخ: ۲۸ شهريور ۱۳۹۴ - ۱۰:۲۷

بررسی ها و گزارش های سازمان های بیمه گر از جمله اسناد بزرگترین سازمان بیمه ای کشور که همان سازمان تامین اجتماعی است، نشان می دهد بیمه ها مطالبات زیادی از دستگاه ها دارند که پرداخت آنها با تاخیرهای طولانی مدت همراه شده است. این در حالی است که بیمه ها برای ارائه خدمات مطلوب به بیمه شدگان، نیازمند تامین منابع مالی هستند. اما، تاخیر در پرداخت مطالبات بیمه ها از سوی کارفرمایان، دستگاه ها و دولت، دست به دست هم داده تا شاهد اختلال در روند ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان باشیم.

کارشناسان امور بیمه ای معتقدند یکی از دلایلی که باعث بروز مشکل در سازمانهای بیمه گر شده است عدم زیر ساختهای لازم در حوزه رفاه و تامین اجتماعی در کشور است بطوریکه صندوق های بازنشستگی، بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی را با مشکلاتی روبر کرده که در صورت برطرف نشدن آنها در آینده شاهد بروز مشکلات بیشتر و بحرانی شدن وضعیت این سازمان ها خواهیم بود.

همچنین تحمیل وظایفی غیر از بیمه پایه و اجرای تعهدات محول شده از سوی دولت مشکل دیگری است که سازمان های بیمه گر با آن مواجه هستند که علی رغم تحمیل آنها، منابع اجرای طرح ها توسط دولت تامین نمی شود و در این صورت به دلیل مشکلات اقتصادی کشور ارائه خدمات به بیمه شدگان سخت می شود.

مشکلات بیمه ها در تامین اعتبارات

کارشناس امور بیمه ای و تامین اجتماعی و  عضو سابق هیات مدیره صندوق بیمه اجتماعی روستائیان و عشایر در گفتگو با خبرنگار مهر در مورد بدهی دولت به سازمان‌های بیمه‌گر و همچنین طلب آنها از دستگاه‌های دیگر، اظهارداشت: در حال حاضر سازمان تامین اجتماعی بیش از ۸ هزار میلیارد تومان از کارفرمایان طلب دارد که با توجه به موانعی که رکود تورمی در اقتصاد ایجاد کرده، کارفرمایان تحت فشار تعهدات هستند و به نظر می‌رسد سازمان تامین اجتماعی در دریافت مطالبات خود از این افراد با انعطاف برخورد می‌کند.

محسن ایزدخواه معتقد است که دولت نیز بیش از ۹۰ هزار میلیارد تومان به سازمان تامین اجتماعی بابت سهم ۳ درصد خود در پرداخت حق بیمه و صنوف و مشاغل مختلف و همچنین سهم کارفرمایی که قرار است در برخی از مشاغل دولت پرداخت کند، به تامین اجتماعی بدهکار است.

با توجه به اینکه در قانون ساختار تامین اجتماعی آمده است چنانچه دولت بدهی خود را پرداخت نکند، هر سال مطابق نرخ سود اوراق مشارکت به رقم بدهی افزوده می‌شود؛ به این ترتیب میزان طلب تامین اجتماعی از دولت به بیش از ۹۰ هزار میلیارد تومان رسیده است.

به گفته این کارشناس بیمه ای، در دولت‌های نهم و دهم به رغم وصول درآمدهای ارزی و نفتی و شعارهای عدالت خواهانه‌ای که داشت، پرداخت ها به تامین اجتماعی در اولویت اصلی قرار نگرفت و محقق نشد و به این ترتیب به دولت یازدهم رسید و در این دولت نیز به دلیل کاهش قیمت نفت و ادامه تحریم‌ها و دلارهای بلوکه شده با بدهی‌های انباشت شده دولت به پیمانکارها و بانک ها روبرو هستیم و بر اساس شواهدی که وجود دارد وزارت تعاون آنطور که باید و شاید تلاش لازم را در بودجه‌های سالیانه به منظور دریافت بخشی از بدهی‌های دولت به تامین اجتماعی در قالب نقدی و رد دیون از طریق کارخانجات و سهام انجام نداده است.

فروش ذخایر صندوق ها در صورت عدم پرداخت مطالبات

وی به فعالیت صندوق بازنشستگی کشوری اشاره کرد و گفت: این صندوق بیش از ۹۰ درصد حقوق و مزایایی که به مستمری‌بگیران و وظیفه‌بگیران خود پرداخت می‌کند، از بودجه دولتی است و دولت چاره‌ای ندارد جز اینکه تا پایان سال با روش‌های مختلفی این اعتبارات را تامین کند و چنانچه با کسری مواجه شود، صندوق وادار می‌شود که بخشی از ذخایر و دارایی‌های خود را به فروش برساند.

از سویی دیگر بدلیل اینکه تاخیر در حقوق بازنشستگان صندوق کشوری می‌تواند حوزه امنیت ملی را تحت تاثیر قرار دهد، معمولا دولت با هر مکانیزمی که شده حتی از بودجه‌های عمرانی و اقتصادی کشور بخشی از حقوق و دستمزد را پرداخت می‌کند.

او به سازمان بیمه سلامت نیز اشاره کرد و ادامه داد: این سازمان سه منبع اصلی درآمدی دارد که یکی از آنها سرانه‌ای است که مطابق قانون برنامه پنجم توسعه و قوانین حاکم بر سازمان بیمه سلامت از کارکنان دولت و افرادی که مشمول برخورداری از مزایای درمانی این سازمان هستند می‌گیرد و در بخش دیگر بیمه حرف و مشاغل آزاد است که در آن نیز بر اساس سرانه‌ای که خودشان تعیین کردند، پرداخت و برای آنها دفترچه درمانی صادر می‌شود.

عضو سابق هیات مدیره صندوق بیمه اجتماعی روستائیان و عشایر به منبع سوم درآمدی سازمان بیمه سلامت اشاره کرد و گفت: پس از اجرای طرح تحول سلامت به عنوان منبع درآمدی به این سازمان اضافه شد، به طوری که مبالغی در قالب هدفمند کردن یارانه‌ها یا ردیف‌هایی که در اختیار وزارت بهداشت و درمان است، به سازمان بیمه سلامت پرداخت شود.

کارشناسان معتقدند مهمترین مسئله‌ای که در رابطه با طرح‌های بیمه اعم از بازنشستگی و درمان وجود دارد، پایداری منابع است بطوریکه اگر منابع پایدار در این بخش وجود نداشته باشد، این طرح‌ها از یک اقدام خیرخواهانه تبدیل به ضدارزش شده و موجب نارضایتی بزرگ بیمه شدگان خواهد شد، بنابراین هنگامی که مقوله طرح تحول سلامت مطرح شد، چند موضوع در دستور کار شورای عالی بیمه قرار گرفت.

از گذشته وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی به دنبال اصلاح و افزایش تعرفه‌های پزشکی بودند، به طوری که به دلیل ضعف بنیه کارشناسی، پیش‌بینی‌ها درست نبود و بار مالی آن توسط وزارت تعاون در نظر گرفته شد و این نگاه یکسویه به وجود آمد که اگر بتوانیم تعرفه‌های پزشکی را بالا ببریم از طریق حق بیمه‌هایی که بیمه‌ها دریافت می‌کنند و از ردیف یک درصد مالیات ارزش افزوده و همچنین هدفمندی یارانه‌ها، منابع به صورت تصاعدی برای بیمارستان‌های دولتی و خصوصی بالا رفته و این‌گونه بود که صندوق‌های بیمه‌ای در قبال درآمدها جا ماندند.

تامین اجتماعی ۶ ماه به مراکز طرف قرار داد بدهکار است

ایزد خواه با اشاره به اینکه در حال حاضر تامین اجتماعی بیش از ۶ ماه است که نتوانسته به تعهدات خود در رابطه با بیمارستان‌های دولتی، کلینیک‌ها، پاراکلینیک‌ها، داروخانه‌ها و ... عمل کند، گفت: تمامی این مشکلات به دلیل مطالباتی است که دارد و پرداخت نشده است که البته گفته می‌شود سازمان بیمه سلامت نیز در پرداخت‌ها کمی عقب‌تر از تامین اجتماعی است تا جایی که گفته می‌شود سازمان بیمه سلامت ۳۵۰ میلیارد تومان از بانک ها برای عمل به تعهدات خود وام دریافت کرده است و همچنین تامین اجتماعی نیز شستا را وادار کرده که سود مورد نظر را به این سازمان تخصیص دهد تا بتوان هزینه‌های کمرشکن درمان را جبران کرده و همچنین حقوق مستمری‌بگیران را پرداخت کنند و این‌گونه بود که عملا عدم پایداری مالی آشکار و سازمان‌های بیمه به مشکل برخوردند.

حال آنکه کسری منابع باعث شده که سازمان بیمه سلامت به این فکر بیفتدکه از افراد دارای توان مالی سرانه دریافت کند.

در ابتدا عنوان شد افرادی که از یارانه خود صرفنظر کنند دفترچه بیمه رایگان به آنها داده می شود و به نحوی برای افزایش بیمه شدگان تحت پوشش تبلیغ می‌شد، اما در حال حاضر به علت کسری منابع، مسئولان این سازمان عنوان کردند که افرادی که در قالب حرف و مشاغل آزاد از تمکن مالی برخوردار هستند، سرانه درمان پرداخت کنند تا شاید کسری منابع تا حدودی تامین شود.

عدم توجه طرح تحول سلامت به پزشک خانواده

وی با تاکید بر اینکه طرح تحول سلامت به یک اصول کلی سیستم ارجاع و پزشک خانواده توجه نکرده است، گفت: پزشک خانواده مورد غفلت وزارت بهداشت قرار گرفته و همچنان هزینه‌های سرسام‌آور درمان متوجه هم صندوق‌های بیمه‌ای و هم مردم خواهد بود و دیگر اینکه استانداردسازی‌ها مورد غفلت واقع شده است و در حال حاضر کمیته‌هایی در رابطه با استانداردسازی و صرفه‌جویی‌های هزینه‌ها در حال شکل‌گیری است.

از سویی دیگر برخی کارشناسان وزارت رفاه را مسئول بالا رفتن هزینه های بیمه درمان می دانند بطوری متاسفانه وزارت کار به علت اقدامات غیرکارشناسانه باعث شده صندوق‌های بیمه‌ای مانند تامین اجتماعی و سلامت به گروگان سیاست‌های وزارت بهداشت دربیایند و بدون اینکه چشم‌انداز روشنی داشته باشد، با دست خود در شورای عالی بیمه موجب بالا رفتن هزینه‌های سرسام‌آور بیمه درمان شده است به طوری که سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی مکلف به پرداخت هزینه شده‌اند.

اختلال در خدمات رسانی بدلیل کسری اعتبارات

وی در پاسخ به این سئوال که در شرایط فعلی ارائه خدمات به مشکل برمی‌خورد، گفت: به طور طبیعی مراکز طرف قرارداد و بیمارستان ها باید ظرف یک ماه ۶۰ درصد صورتحساب هزینه‌های درمانی خود را به بیمه‌ها تحویل دهند و چون این سازمانها با کسری اعتبار مواجه هستند، بیش از ۶ ماه است که مطالبات آنها را پرداخت نکرده‌اند و همین موضوع باعث نارضایتی آنها شده و خدمات‌رسانی را با اختلال مواجه خواهد کرد.

ایزدخواه اظهارداشت: در همین خصوص حتی قصاب بیمارستان دکتر شریعتی نیز اعلام کرده بود که بیش از ۸۰ میلیون تومان بابت گوشت این بیمارستان به من بدهکار است.

کسری اعتبارات سازمانهای بیمه گر تا جایی پیش رفته که برای برخی بیمارستانها نیز مشکلاتی ایجاد شده بطوریکه آنها حتی برای تامین مایحتاج اولیه بیماران نیز با مشکلات مواجه هستند و چنانچه این روند به همین شکل ادامه پیدا کند، ارائه خدمات درمانی با مشکل و سازمان‌های بیمه‌گر با تنگناهای کلی مواجه خواهند شد و مجبور هستند هزینه‌های خود را یا به صورت نقدی از مردم بگیرند و یا اینکه رفته‌رفته دیگر خدمت درمانی به کسی ارائه ندهند.

وی گفت: بررسی‌های اقتصادی نشان می‌دهد که نرخ تورم در حوزه بهداشت و درمان ۲.۵ برابر بیش از سایر بخش‌هاست به طوری که اگر هم اکنون نرخ تورم ۱۵ درصد باشد، تورم خدمات درمانی ۴۰ درصد خواهد بود و این نشان می‌دهد چون مردم قادر نیستند هزینه‌های درمان را تامین کنند، از آن صرفنظر می‌کنند و این موجب بالا رفتن مرگ‌های زودرس و گسترش بیماری‌هایی می‌شود که بعدا برای زنده نگه داشتن آنها دولت باید چندین برابر هزینه کند.

به گفته ایزدخواه، مردم ضررکنندگان اصلی این طرح‌ها و سیاست‌گذاری‌ها هستند، به همین دلیل باید هر چه سریعتر برای رفع این مشکلات و تنگناها مسئولان و دولت برنامه‌ریزی اساسی را انجام دهند.

مشکلی به نام زیرساخت بیمه ها

همچنین علی حیدری نایب رئیس هیئت مدیره سازمان تامین اجتماعی در مورد بدهی و مطالبات سازمان های بیمه گر تاکید کرد: یکی از دلایل اصلی بروز این مسائل در کشور عدم ایجاد زیرساخت های لازم در حوزه رفاه و تامین اجتماعی است. به همین دلیل طبیعی است که سازمان هایی مانند تامین اجتماعی و صندوق های بیمه ای که فراتر از بیمه پایه عمل می کنند با مسئولیت و وظایف سنگین و تحمیل شده از سوی حاکمیت مواجه شوند.

وی گفت: حاکمیت و دولت از محل منابع عمومی و بازتوزیعی که مالیات است حداقل باید زیرساخت هایی را برای همه افراد جامعه ایجاد کنند و پس از آن با مشارکت مردم سازمان های بیمه ای و غیره بتوانند خدمات مناسب را به آنها ارائه کنند.

متخصصین معتقدند به دلیل اینکه نظام چند لایه تامین اجتماعی و همچنین زیرساخت ارائه خدمات پایه توسط حاکمیت به تمام افراد جامعه به درستی ارائه نمی شود بخشی از آنها که مربوط به خدمات پایه است به سازمان های بیمه گر تحمیل می شود که این موضوع باعث بروز مشکلاتی در تامین هزینه ها خواهد شد.

حیدری به طرح تحول سلامت اشاره کرد و اظهار داشت: در این طرح چند وجه باید مدنظر قرار گرفته می شد که یکی از آنها بحث افزایش تعرفه ها و دیگری افزایش دریافتی ارائه کنندگان خدمات شامل پزشکان، بیمارستان ها و مراکز تشخیصی و دارویی است و همزمان با این افزایش ها باید بخش های مربوط به نظارت و مدیریت مصارف هم انجام می شد و حتی در برخی موارد باید قبل از افزایش ها این مدیریت صورت می گرفت و مکانیزم های کنترلی و نظارتی لازم نیز پیش بینی می شد.

نبود مکانیزم کنترلی و نظارتی در طرح تحول سلامت

به اعتقاد وی، تک شغله شدن پزشکان، راهنماهای بالینی، نظام ارجاع و پزشک خانواده و ... باید قبل از افزایش تعرفه ها و دریافتی ها اجرایی می شد که باعث نشود با این افزایش ها تقاضای القایی و مخاطرات اخلاقی اتفاق بیفتد.

حیدری افزود: متاسفانه در فرآیند اجرای طرح تحول سلامت این مسائل در نظر گرفته نشد و همین موضوع موجب تحمیل هزینه های زیاد به مردم و همچنین صندوق های بیمه گر شد.

وی با اشاره به اینکه بخشی از منابع عمومی حاصل از هدفمندی یارانه ها مالیات بر ارزش افزوده باید به سازمان های بیمه گر پرداخت شود گفت: سازمان های بیمه گر با در نظر گرفتن این منابع می توانند افزایش هزینه ها را جبران کنند که متاسفانه این اتفاق رخ نداد و همین موضوع باعث شده است سازمان های بیمه ای دچار مشکل شود.

به گفته این کارشناس تامین اجتماعی، از سوی دیگر سازمان های بیمه ای از دولت نیز طلبکار هستند در حالی که دولت با دریافت مالیات و سایر هزینه ها مشکلات سازمان هایی مانند تامین اجتماعی را دو چندان می کند بنابراین دولت یا نباید مالیات را بگیرد و یا اینکه مالیات را با بدهی خود تهاتر کند.

بحران در صندوقهای بیمه ای آغاز شده

وی در پاسخ به این سئوال که آیا طلب مالی باعث بروز مشکل و بحران در خدمات رسانی خواهد شد یا خیر گفت: طبیعتا این بحران شروع شده و سازمان های بیمه گر مانند تامین اجتماعی که متکی به دولت نیستند و بابت حق بیمه و یا تعهدات بیمه ای دولت مجبورند از منابع خود کمبود اعتبارات را تامین کنند که یکی از این راه ها فروش ذخایر و یا عدم سرمایه گذاری است.

به گفته حیدری، اگر دولت به موقع به تعهدات خود عمل کند می توانیم سرمایه گذاری های لازم را برای هزینه های آتی انجام دهیم در غیر این صورت مجبوریم سرمایه ها را بفروشیم که این موضوع نیز در آینده سازمان را با مشکل روبرو می کند و در نهایت خدمات رسانی به مردم با مشکل مواجه خواهد شد.

وی با اشاره به اینکه مطالبات تامین اجتماعی از دولت به صورت تعهدی است و با چند سال تاخیر پرداخت می شود گفت: البته این پرداخت ها به صورت نقدی نیست  و چند سال است که انجام نمی شود اما خدماتی که ما به مراکز طرف قرارداد و بیمه شدگان ارائه می دهیم تقریبا به روز است.

حیدری در مورد کیفیت پایین دفترچه های بیمه گفت: طبیعی است هنگامی که نظام کنترلی و نظارتی نباشد در حوزه بیمه تکمیلی با مشکلات زیادی مواجه خواهیم شد و دراین شراسط کیفیت دفترچه ها نیز کم خواهد شد.

مطالبات میلیاری سه صندوق بزرگ بیمه ای از دولت

براساس اعلام مسئولان سازمان تامین اجتماعی تا پایان سال گذشته بدهی دولت به تامین اجتماعی ۶۰ هزار میلیارد تومان بود که با احتساب ۱۵ هزار میلیارد بدهی جدید در سال جاری و ۱۵ هزار میلیارد سود بدهی های قبلی تا پایان سال مبلغ کل بدهی ها به ۹۰ هزار میلیارد تومان می رسد این درحالی است که این سازمان بزرگترین سازمان بیمه گر با پوشش ۴۰ میلیون نفر است.

همچنین صندوق بازنشستگی کشوری که یک میلیون و ۲۸۰ هزار نفر بازنشسته تحت پوشش آن هستند و از خدمات بیمه تکمیلی و درمان بهره مند می شوند یک هزار و ۸۰۰ میلیارد تومان از دولت طلبکار است که به گفته مسئولان این صندوق یک بخشی از بدهی که از قبل وجود داشته و بخشی نیز مربوط به مطالبات اکچوئری (محاسبات بیمه ای) است.

و اما سازمان بیمه سلامت که ۱۰ میلیون و ۵۰۰ نفر را در سال گذشته تحت پوشش بیمه رایگان ایرانیان قرار داده یک هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان به مراکز طرف قرار داد خود شامل پزشکان، بیمارستانها، داروخانه ها و ... بدهکار است و درمقابل آن نیز ۷۰۰ میلیارد تومان از دولت و دستگاهها طلب دارد که هنوز پرداخت نشده است.

بدهی بیمه ها تا جای پیش رفته که بیمه سلامت را به این فکر واداشته که به جای بیمه رایگان بیمه شدگان از افراد برخوردار سرانه درمان بگیرد که البته این موضوع در حد یک طرح است اما بعید نیست طی چند ماه آینده با این وضعیت جدی شود.

در هر حال بدهی ها ادامه دارد و عدم پرداخت آنها باعث می شود با انباشت بدهی در آینده روبرو شویم این درحالی است که مشکلات اقتصادی و کمبود اعتبارات دولت مانع از پرداخت به موقع مطالبات سازمانهای بیمه گر خواهد شد که زنگ خطر این موضوع مدتی است به صدا در آمده است و افرادی که در نهایت از این آشفته بازار ضرر می بینند بیمه شدگان هستند که همیشه در طول تاریخ قربانیان اصلی سیاستها بوده اند.