نکاتی در خصوص آیین نامه جدید بیمه درمان تکمیلی

ايران اكونوميست :صنعت بیمه - بیمه درمان تکمیلی در کنار بیمه نامه شخص ثالث جز موثرترین بیمه ها برای مردم می باشد.

کد خبر: ۸۶۵۶

تاریخ: ۲۵ شهريور ۱۳۹۱ - ۱۰:۲۹

به گزارش سایت تخصصی "صنعت بیمه" تقریبا همه ساله شاهد اختلاف شرکتهای بیمه و بیمارستانهای خصوصی برای تعیین ضریب K و عقد قرارداد بوه ایم.

لذا بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران اقدام به اصلاح و تصویب آیین نامه بیمه های درمانی در شورایعالی بیمه نمود. این آیین نامه از اول مهر ماه سال 1391 برای کلیه شرکتهای بیمه لازم الاجرا می باشد. البته بهتر بود آیین نامه طوری اصلاح میشد تا درپرداخت هزینه زایمان سخت گیری نشده و باعث تشویق برای افزایش جمعیت کشور شود.

حال به ذکر چند نکته در خصوص آیین نامه شماره 74 شورایعالی بیمه ( آیین نامه درمان) می پردازیم:

1- بیمه گر میبایست حداکثر ظرف مدت 15 روز کاری از تکمیل مدارک، خسارت را پرداخت نماید. در اینجا به این مساله اشاره نشده است که اگر شرکت بیمه خسارت را در مدت مقرر پرداخت نکرد چه اتفاقی می افتد و آیا خسارتی برای دیرکرد در پرداخت خسارت به بیمه گذار تعلق می گیرد یا خیر؟

البته بر اساس آیین نامه حمایت از حقوق بیمه گذاران ( آیین نامه شماره 71 ) شرکتهای بیمه مکلف شده اند تا اطلاع رسانی لازم به بیمه گذار برای دریافت مدارک را انجام دهند و در صورت قصور، بیمه مرکزی ج.ا.ا می تواند با شرکت بیمه برخورد نماید. نکته حائز اهمیت این است که بابت کوتاهی شرکت بیمه ، بیمه گذار خسارتی دریافت نمی نماید و بیمه گر فقط توسط بیمه مرکزی جریمه خواهد شد.

2- خانواده ها می توانند با رعایت ماده 8 این آیین نامه اقدام به خرید بیمه نامه نمایند. البته شواهد حاکی از آن است که اکثر شرکتهای بیمه اقدام به فروش بیمه درمان انفرادی نمی نمایند و برای رسیدن به سود مناسب ترجیح می دهند که قراردادهای گروهی منعقد نمایند.

در این حال بنظر می رسد بیمه مرکزی ج.ا.ایران می تواند شرکتهای بیمه رانسبت به عقد قرارداد انفرادی ترغیب نماید.

3- در صورت پاسخ های عمدی اشتباه توسط بیمه گذار، بیمه نامه فسخ خواهد شد و اکر بیمه گذار وجهی از بابت بیمه نامه دریافت کرده باشد متعد به جبران خسارت شرکت بیمه می باشد.

البته در اینجا این نکته مبهم می باشد که چه کسی تعیین می نمایدکه اصل حسن نیت توسط بیمه گذار رعایت نشده است زیرا ممکن است شرکتهای بیمه با توجه به هزینه های بالای درمان اقدام به بهانه گیری در این زمینه نمایند.

4- در این آیین نامه به شرکتهای دارای مجوز از بیمه مرکزی اشاره شده است لذا بیمه گذاران باید این نکته را در نظر داشته و در صورت نبود مجوز از بیمه مرکزی اقدام به انعقاد قرارداد ننمایند.

5- در بیمه های گروهی کارکنان بازنشسته بیمه گذار و خانواده های آنها نیز می توانند تحت پوشش این بیمه نامه قرار گیرند.

6- هزینه های دندانپزشکی بر اساس تعرفه ای که سندیکای بیمه گران ایران ابلاغ می نماید پرداخت می شود. از آنجا که بهداشت دهان و دندان امری مهم در جامعه می باشد با این اقدام ممکن است سندیکا مبلغ را طوری تعیین نماید که فقط منافع شرکتهای بیمه در آن بوده و با واقعیت موجود در جامعه تطابق نداشته باشد و در نهایت به ضرر مردم منجر شود.

7- در موضوع بیمه جبران هزینه ناشی از حادثه بیان شده است. این در حالیست که حوادث طبیعی از قبیل سیل، زلزله و آتشفشان از این بیمه نامه مستثنی شده و بیمه گذار می بایست با پرداخت جق بیمه اضافی این موارد را تحت پوشش قرار دهد.

8- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن صرفا برای گروههای بالاتر از هزار نفر در تعهد شرکت بیمه است و اگر خانواده ای خود را بیمه نماید و در حادثه ای دچار این آسیب شود متاسفانه تحت پوشش نبوده و می بایست این هزینه را شخصا پرداخت نماید.