ناکارآمدی بیمه‌های تکمیلی در شرایط اورژانسی

فرض کنید برای رفتن به خانه‌تان، هر روز مجبور شوید کلید را از صاحبخانه بگیرید یا برای روشن کردن خودروی شخصی‌تان، هر روز صبح مجبور باشید سوییچ را از نمایندگی آن خودرو دریافت کنید. همه این شرایط غیرقابل تصور و اعصاب خردکن، حال و روز بیمه‌های تکمیلی درمان در ایران است.

کد خبر: ۷۸۶۳۰

تاریخ: ۲۹ ارديبهشت ۱۳۹۴ - ۱۰:۲۶

ایران اکونومیست- با وجود آن که هر ماه، هزینه ای را بابت بیمه های تکمیلی پرداخت می کنید و انتظار دارید که این بیمه در شرایط اورژانسی به داد شما برسد، اما بیمه های تکمیلی در شرایطی که بیمار به درمان فوری نیاز دارد، کمک فوری به بیمار ارائه نمی کنند و او را در دام کاغذ بازی های متعدد گرفتار می کنند.
با مراجعه به یکی از بیمارستان های خصوصی تهران در حوالی خیابان قائم مقام فراهانی، متصدی پذیرش این بیمارستان به صراحت می گوید: افرادی که تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند، باید یا قبل از بستری شدن در این بیمارستان، فکس معرفی نامه شرکت بیمه را به ما تحویل بدهند و یا اگر کار اداری بیمه تکمیلی شان طول می کشد، باید قبل از بستری شدن، مبلغ یک میلیون تومان را به عنوان ودیعه به بیمارستان پرداخت کنند.

یعنی با وجود آن که شما بیمه تکمیلی دارید و این بیمارستان هم با این شرکت بیمه قرار دارد، اما در شرایط اورژانسی نمی توانید روی این بیمارستان حساب باز کنید، زیرا فرآیند ارسال معرفی نامه ـ در سریع ترین حالت ممکن ـ حداقل یک ساعت طول می کشد، اما بیمار اورژانسی در همان لحظه به درمان نیاز دارد.

اغلب بیماران مراجعه کننده به این بیمارستان، بیمه تکمیلی دارند. چند نفر از خانواده های بیماران غیراورژانسی همین بیمارستان تاکید می کنند که قبل از بستری شدن، کارهای اداری معرفی نامه بیمه را انجام داده اند تا بیمارشان بتواند بستری شود.

اما در صورتی که مثلا نیمه های شب مجبور باشید به بیمارستان مراجعه کنید، داشتن یا نداشتن بیمه تکمیلی، فرقی به حال شما ندارد و در این حالت، شما باید حداقل یک میلیون تومان در جیبتان داشته باشید.

آرامش خاطری که فقط در حد حرف است

وقتی شما هر ماه، مبلغی را برای بیمه تکمیلی کنار می گذارید، انتظار دارید که این بیمه در روزهای سخت، آرامش خاطر و امنیت روانی برای شما به همراه بیاورد، اما کارکرد امروز بیمه های تکمیلی، چنین دلگرمی به بیماران نمی دهد.

ودیعه گرفتن از بیماری که بیمه تکمیلی دارد، در بسیاری از بیمارستان های کشور- بخصوص در مراکز درمانی شهرهای بزرگ- رایج است.

یکی دیگر از بیمارستان های خصوصی در شهرک غرب تهران نیز همین رویه را انجام می دهد و فقط پس از گرفتن یک میلیون تومان ودیعه، حاضر است بیمار را بستری کند.

یکی از بیماران که تجربه بستری در این بیمارستان را دارد، به ما می گوید: چون آن لحظه توان پرداخت یک میلیون تومان را نداشتم، چاره ای نداشتم بجز این که منتظر ارسال معرفی نامه از سوی بیمه تکمیلی باشم.

بیمارستان خصوصی دیگر در حوالی میدان ونک تهران، عملکرد جالب تری دارد. این بیمارستان با توجه به هزینه هایی که قرار است بیمار بستری به بیمارستان تحمیل کند، مبلغ ودیعه را کم و زیاد می کند.

مثلا یکی از افرادی که مادرش را در این بیمارستان بستری کرده است، به جام جم می گوید: ابتدا پرونده پزشکی مادرم را مطالعه کردند و بعد از آن گفتند که با توجه به هزینه های احتمالی که بستری مادرتان می تواند به دنبال داشته باشد، باید مبلغ 150 هزار تومان ودیعه پرداخت کنید، در حالی که ما بیمه تکمیلی داشتیم و روی آن حساب باز کرده بودیم.

تخلف های ریز و درشت مدیران میانی

هرچند قوانین و اسناد بالادستی، تکلیف ارائه خدمت بیمه های تکمیلی و نحوه پوشش این بیمه ها را مشخص کرده اند، اما تفسیرهای شخصی مدیران میانی از اسناد بالادستی و برداشت های مختلف این مدیران از قوانین واحد و یکپارچه، موجب شده است که کیفیت خدمات بیمه های تکمیلی مختلف با یکدیگر تفاوت جدی داشته باشد.

علاوه بر تخلف ودیعه گرفتن از بیمار، بیمارستان ها و بیمه های تکمیلی با روش های دیگری هم خواسته یا ناخواسته، بیمار را آزار می دهند.

عمل نکردن به وعده ها یا دیر عمل کردن به تعهدات، مشکل فراگیر بسیاری از بیمه های تکمیلی است. به تعبیر دیگر، گاهی بین آنچه روز اول به عنوان قرارداد بین بیمار و بیمه امضا می شود و آنچه که در حین بیماری اتفاق می افتد، اختلاف جدی وجود دارد.

یکی دیگر از بیماران که از خدمات بیمه های تکمیلی استفاده می کند، به جام جم می گوید: چندی قبل برای سونوگرافی به یکی از مراکز خدمات پاراکلینیکی مراجعه کردم. بعد از این که حدود یک ساعت منتظر ارسال معرفی نامه بودم، در نهایت به من گفتند که تعهدات بیمه تکمیلی شما مربوط به سال گذشته است و باید برای شما معرفی نامه جدید بفرستند. وقتی این موضوع را با بیمه تکمیلی در میان گذاشتم، مسئولان بیمه گفتند مابقی تعرفه ها را خودتان پرداخت کنید و ما بعدا به شما این مبلغ را پرداخت می کنیم، اما بعد از این که از جیب خودم، مابه التفاوت تعرفه سال جدید را پرداخت کردم، بیمه تکمیلی زیر قولش زد و از پرداخت مبلغ مابه التفاوت به من طفره رفت.

جدای از این معضل جدی، یکی دیگر از مشکلات عمده بیمارانی که از بیمه های تکمیلی استفاده می کنند، بحث دیر عمل کردن بیمه های تکمیلی نسبت به تعهداتی است که برای اجرای آن، حق بیمه گرفته اند. مسئول بیمه یکی از موسساتی که با بیمه های تکمیلی قرارداد دارد، هم در توضیح این چالش یادآوری می کند که اگر پولی از جیب بیمار، خرج بستری شدن در بیمارستان شود، معمولا 3 ماه طول می کشد تا آن پول به دست بیمار برسد. او می گوید که حتی گاهی اوقات، تا 2 سال هم این فرآیند اداری طول می کشد تا جایی که دیگر بیمار از پیگیری خسته می شود و گاهی کلا قید پولش را می زند.

چاره کار کجاست؟

در شرایط فعلی، شاید بتوان گفت که بیمه های تکمیلی بیشتر از این که خدمت واقعی به مردم ارائه دهند، خدمت نمایی می کنند و فقط نمایشی از خدمت به مردم را ارائه می دهند.

همان طور که پیشتر هم گفته شد راه حل کلی این است که مدیران میانی، برداشت شخصی خود را از قانون کنار بگذارند و بر اساس مفاد قانون، خدمت واقعی و بدون دردسر به مردم ارائه بدهند.

در سطحی دیگر، تجمیع بیمه های پایه و افزایش خدمات بیمه های پایه هم می تواند تا حد زیادی این مشکل را مرتفع کند.

بدیهی است اگر بیمه های پایه تجمیع شده، پوشش خدمات خود را بالاتر ببرند، دیگر خیلی ها نیازی به بیمه تکمیلی احساس نمی کنند. همچنین این روزها، داشتن بیمه تکمیلی برای بسیاری از شاغلان شرکت های مختلف، یک موضوع اختیاری نیست، در حالی که عضویت در بیمه های تکمیلی، باید یک انتخاب آزادانه باشد.

محمدباقر هوشنگی، مدیرکل بیمه های سلامت وزارت رفاه هم در پاسخ به این که چرا این گونه تخلف ها روی می دهد، به جام جم می گوید: فکر می کنم هنوز قرارداد بیمه های تکمیلی با بیمارستان های تهران نهایی نشده است بنابراین فعلا نمی توانم اظهارنظر بیشتری در این خصوص داشته باشم، اما در روزهای آینده در تماس با مسئولان مرتبط با این شرکت ها می توانم اظهارنظر مفصل تری ارائه کنم.

اگرچه هوشنگی درباره راه حل رفع این مشکلات، توضیح بیشتری ارائه نمی کند، اما واقعیت این است که دولت هم نمی تواند برای هر شرکت بیمه تکمیلی، چند ناظر و قاضی بگذارد. در شرایطی که بیمه های تکمیلی، به همه تعهدات خود در زمان مقرر عمل کنند و برداشت های شخصی از قانون را کنار بگذارند، حجم زیادی از مشکلات حل خواهد شد.

از طرفی هم آن طور که چندی قبل ایلنا به نقل از رئیس سازمان نظام پزشکی نوشته بود، فقط بیمارستان های خصوصی تهران، 270 میلیارد تومان از بیمه های تکمیلی طلب دارند. در این حالت، بیمارستان ها هم برای محکم کاری، ودیعه از بیمار می گیرند. این کار به وضوح به این معنی است که چوب بدقولی و بدهی های بیمه های تکمیلی را بیماران می خورند؛ بیمارانی که هم حق بیمه می دهند و هم باید برای گرفتن حق قانونی شان، خون دل بخورند.