چالش‌های درمان در سازمان‌های بیمه ای

محمدرضا جعفریان معاون اسبق سازمان تامین اجتماعی در یادداشتی به ارائه‌ راهکارها و پیشنهادهایی، برای اصلاح و بهبود وضعیت درمان در کشور و در سازمان تامین اجتماعی پرداخت.

کد خبر: ۷۳۷۴۷۱

تاریخ: ۲۸ شهريور ۱۴۰۳ - ۱۵:۳۱

به گزارش ایران اکونومیست، در این یادداشت آمده است: « هدف اصلی سازمان تأمین اجتماعی در بخش بیمه، ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان است. به عبارت دیگر، بیمه‌شدگان باید بتوانند از خدمات درمانی لازم بهره‌مند شوند و در صورت وقوع حوادث ناشی از کار، تحت پوشش کامل قرار گیرند. به طور خاص، این خدمات شامل درمان‌های پایه‌ای، جراحی‌ها، و مراقبت‌های پزشکی است که باید به صورت جامع و مناسب ارائه شود.

با این حال سازمان تامین اجتماعی به دلیل بدهی انباشته شده از دولت و بازپرداخت آن به صورت واحدهای صنعتی و غیره که اکثرا زیان‌ده بوده‌اند، ناچار به ایجاد شستا (شرکت سرمایه‌گذاری تأمین اجتماعی) شده است. این تصمیم به نوعی ناشی از نیاز سازمان به مدیریت مالی و اقتصادی برای تأمین منابع مالی لازم است. اما نکته‌ای که باید توجه کرد این است که ذات سازمان تأمین اجتماعی به عنوان یک نهاد اجتماعی تعریف می‌شود و هدف اصلی آن باید حفظ و ارائه خدمات اجتماعی و درمانی باشد.

مشکلات پرداخت مطالبات مراکز درمانی یکی از چالش‌های عمده‌ای است که در حال حاضر با آن مواجهیم. به طور مشخص، بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، چه دولتی و چه خصوصی، با تأخیرات قابل توجهی در دریافت مطالبات خود مواجه هستند. به عنوان مثال، مطالبات بیمارستان‌های خصوصی از بهمن سال گذشته هنوز پرداخت نشده است و این تأخیرها تأثیرات منفی زیادی بر حقوق پزشکان، پرستاران و کادر درمان دارد. این تأخیرها همچنین به مشکلات مالی برای مراکز درمانی و فشار زیاد بر روی کادر درمان منجر شده است.

علاوه بر این، تأخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها از زمان ارائه اسناد تا پرداخت نهایی، معمولاً دو تا سه ماه طول می‌کشد. این تأخیرات به مشکلات مالی و فشار اقتصادی بر مراکز درمانی منجر می‌شود و می‌تواند کیفیت خدمات درمانی را تحت تأثیر قرار دهد.

تفاوت‌های موجود در تعرفه‌گذاری بین بخش‌های دولتی و خصوصی در حوزه درمان مهم است. تفاوت‌های قابل توجهی در تعرفه‌گذاری بین بخش‌های دولتی و خصوصی وجود دارد که این تفاوت‌ها می‌تواند مشکلاتی را برای بیماران و پزشکان ایجاد کند. به طور مثال، هزینه‌های درمان در بخش دولتی معمولاً کمتر از هزینه‌های بخش خصوصی است. این تفاوت‌ها ممکن است باعث نارضایتی پزشکان و مشکلاتی در پرداخت‌ها شود. برای مثال، یک پزشک عمومی ممکن است مبلغی حدود ۴۰ هزار تومان برای یک معاینه در بخش دولتی دریافت کند، در حالی که این مبلغ در بخش خصوصی می‌تواند بسیار بیشتر باشد. این تفاوت‌ها می‌تواند به‌عدم توازن و مشکلات در پرداخت‌ها منجر شود.

برای بهبود وضعیت درمانی و کاهش هزینه‌ها، پیشنهادهایی ارائه می‌شود که به برخی از آن‌ها می‌توان اشاره کرد:

تعرفه‌گذاری واقعی و شفاف: ضروری است که تعرفه‌ها به طور منظم به‌روزرسانی شوند و با هزینه‌های واقعی همخوانی داشته باشند. این امر به جلوگیری از ایجاد انگیزه‌های نادرست و تقاضای کاذب برای خدمات غیرضروری کمک می‌کند.

کنترل هزینه‌های بی‌مورد: نیازاست گاید لاین‌های مشخصی برای خدمات از سوی وزارت بهداشت تعریف شود. این شامل محدود کردن هزینه‌های غیرضروری و ایجاد مسیرهای مشخص برای دریافت خدمات می‌شود تا بیماران تنها برای خدمات ضروری و واقعی هزینه کنند.

ایجاد مسیرهای درمانی استاندارد: ایجاد مسیرهای درمانی استاندارد می‌تواند به کاهش هزینه‌ها و بهبود کیفیت خدمات درمانی کمک کند. به عنوان مثال، استفاده از نظام سلامت مبتنی بر پزشک خانواده می‌تواند به بیماران کمک کند تا از خدمات پزشکی اولیه و پیشگیرانه استفاده کنند و تنها در صورت نیاز به تخصص‌های بالاتر ارجاع شوند.

توسعه فرهنگ مراجعه منطقی: ایجاد آگاهی در بیماران در مورد اهمیت پیروی از مسیرهای درمانی استاندارد و مزایای مراجعه به پزشک خانواده، می‌تواند به کاهش درخواست‌های غیرضروری و هزینه‌های اضافی کمک کند.

همکاری بین‌بخشی: برای موفقیت در این اصلاحات، نیاز به همکاری و هماهنگی بین بخش‌های مختلف از جمله وزارت بهداشت، بیمه‌ها و سیستم‌های درمانی است. ایجاد یک سیستم یکپارچه و هماهنگ می‌تواند به بهبود کارایی و کاهش هزینه‌ها کمک کند.

توسعه و استفاده از تکنولوژی‌های نوین: استفاده از فناوری‌های نوین و به‌روز در زمینه‌های پزشکی و درمانی، شامل استفاده از سیستم‌های الکترونیکی برای مدیریت سوابق پزشکی و پیگیری درمان‌ها، و استفاده از تجهیزات پزشکی پیشرفته، می‌تواند به بهبود کیفیت خدمات و کاهش هزینه‌ها کمک کند.»