مسائل نظام سلامت که پیش روی کاندیداهای ریاست جمهوری است

دولت چهاردهم در حالی به سمت شکل گیری می‌رود که مسائل سلامت به عنوان یکی از نیازهای اساسی جامعه در حداقل یک دهه اخیر اهمیت بیشتری پیدا کرده و در عین حال ساختار نظام سلامت نیازمند اصلاحاتی بنیادین است و از طرفی برخی طرح‌های بر زمین مانده باید اجرایی شوند.

کد خبر: ۷۰۶۸۴۵

تاریخ: ۲۰ خرداد ۱۴۰۳ - ۰۹:۴۲

فرآیند احراز صلاحیت داوطلبان انتخابات ریاست جمهوری چهاردهم در شورای نگهبان در حال انجام است و هنوز اسامی کاندیدهای این انتخابات مشخص نشده، اما قدر مسلم یکی از اولویت‌های کاندیدهای ریاست جمهوری در دولت چهاردهم، حوزه سلامت است. حوزه‌ای که اگر از آن غفلت شود، می‌تواند با وقوع اتفاقات پیش بینی نشده‌ای مانند شیوع ویروس کرونا، نفس حوزه‌های اقتصادی و اجتماعی و سیاسی را بگیرد.

سلامت در یک دهه گذشته تبدیل به یکی از اولویت‌های اصلی کشور شده و حتی رئیس جمهور شهید نیز توجه ویژه‌ای به آن داشت، اما مشکلات نظام سلامت در چند سال اخیر و به خصوص پس از شیوع ویروس کرونا، آن‌قدر عمیق شده که اکنون چالش‌های جدیدی مانند مهاجرت پزشکان و پرستاران و فشار روز افزون به دستیاران پزشکی، نفس نظام سلامت را تنگ کرده است.

در همین راستا بررسی کردیم که دولت چهاردهم برای ایجاد اصلاحات ساختاری در نظام سلامت باید به دنبال چه مواردی باشد تا سریع‌تر به نتیجه برسد.

درد دارو

کمبود دارو در سال‌های اخیر با فراز و نشیب فراوانی مواجه بوده که در برخی سال‌ها به مدد واردات جبران شده است. این در حالی‌ست که بسیاری از مسئولان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بارها اعدادی بالای ۹۰ درصد را در مورد تولید دارو در کشور مطرح کرده‌اند، اما همه می‌دانند که همین تولید داخل دارو هم نیازمند واردات به موقع مواد اولیه و تخصیص ارز است. موضوعی که در چند سال اخیر در دولت سیزدهم هم چالش‌هایی ایجاد کرده بود.

به جز کمبود مقطعی دارو، کمبودهایی در زمینه شیرخشک نیز منجر به آزار خانواده‌هایی شد که داروخانه‌های شهر را برای پیدا کردن شیرخشک مورد نیاز نوزادشان یکی پس از دیگری طی می‌کردند و با پاسخ «نداریم» مواجه می‌شدند. اتفاقی که پیشتر در گزارش‌هایی در گروه پژوهش ایران اکونومیست به آن‌ها پرداخته بودیم.
در کشورهای منطقه، کارخانه‌های داروسازی متعددی در حال تاسیس هستند و این کشورها منتظر نمی‌مانند که ما چه زمانی تصمیم به صادرات می‌گیریم که از ما دارو بخرند و کشورهای منطقه به سرعت در حال سرمایه گذاری در حوزه دارو هستندوحید محلاتی «نایب رئیس هیئت مدیره انجمن شرکت‌های صنعت پخش ایران و فعال حوزه دارو» در این رابطه به پژوهشگر ایران اکونومیست می‌گوید: یکی از مشکلات حوزه دارو در کشورمان این است که از نظر اقتصادی با پایه‌های ضعیف مواجه شده است. یکی از مهمترین اتفاقات در حوزه دارو این بود که طرح دارویار اجرا شد تا دولت پرداخت کننده اصلی در زنجیره تامین باشد.متاسفانه این اقدام به موقع و به مقدار کافی انجام نشد و در نتیجه بازار دارو با مشکلات مختلفی در ماه‌های گذشته مواجه شد.
از نظر تولید عددی دارو و آن‌چه به بازار عرضه شده، در سه ماهه چهارم سال گذشته ۱۵ درصد نسبت به مدت مشابه کاهش داشته، در فروردین امسال نسبت به فروردین سال گذشته نیز ۳۵ درصد کاهش داشته و آمار اردیبهشت ماه نیز نشان می‌دهد که حداقل ۱۰ درصد کاهش داشته‌ایم. کمبود نقدینگی مشکلات متعددی ایجاد کرده که حرکت مناسب صنعت دارو را از بین می‌برد.

محلاتی ادامه می‌دهد: از طرفی، دخالت افراد و مراجع غیرتخصصی نیز در حوزه دارو وجود دارد. به طور مثال در سال ۱۴۰۰ شورای رقابت وارد این موضوع شد که انحصار تاسیس داروخانه‌ها بر اساس ضریب جمعیت را بردارند. در نتیجه حدود ۳ هزار داروخانه در حدود ۲ سال تاسیس شد که این موضوع منجر به رشد تعدادی ۳۵ درصدی داروخانه‌ها و فروش دارو شد و در عین حال تعداد دارویی که در داروخانه‌ها پخش می‌شود کاهش پیدا کرد و دسترسی مردم به دارو با مشکلاتی مواجه شد.

وی درباره صادرات دارو نیز می‌گوید: برخی درباره صادرات دارو صحبت می‌کنند و باید پرسید که بازار هدف چیست؟ در کشورهای منطقه، کارخانه‌های داروسازی متعددی در حال تاسیس هستند و این کشورها منتظر نمی‌مانند که ما چه زمانی تصمیم به صادرات می‌گیریم که از ما دارو بخرند و کشورهای منطقه به سرعت در حال سرمایه گذاری در حوزه دارو هستند.

مهاجرت پزشکان و پرستاران

یکی از چالش‌های اساسی نظام سلامت در چند سال اخیر، موضوع مهاجرت پزشکان و پرستاران است. اتفاقی که به گواه بسیاری از کارشناسان به دلیل تعرفه‌های نه چندان مناسب در کشورمان رخ می‌دهد و علاوه بر آن، مشکلات اقتصادی و اجتماعی هم بر آن موثر است.

خودکشی دستیاران

یکی از خبرهای پر تکرار چند سال اخیر در حوزه سلامت، موضوع خودکشی برخی از دستیاران پزشکی بود. موضوعی دردناک که در گروه پژوهشی ایران اکونومیست هم به ابعاد مختلف آن پرداختیم. پدیده‌ای که نیازمند توجه ویژه از ابعاد مختلف است.

در گزارشی با عنوان «سوت ممتد زندگی رزیدنت‌ها؛ دردی که علاج نشده است» در گروه پژوهشی ایران اکونومیست به ابعاد مختلف این موضوع پرداخته و گفتیم که ماجرای خودکشی دستیاران پزشکی یا رزیدنت‌ها که در سال‌های اخیر بیشتر از همیشه رسانه‌ای شده، نشان از وضعیت هشداری دارد که اگر سریع‌تر به آن رسیدگی نشود، هر از گاهی شاهد سوت ممتد و ایستادن زندگی یکی از این افراد هستیم که خودشان برای زندگی بخشیدن به بیماران در حال آموزش هستند.

حرکت آهسته سلامت روان

موضوع سلامت روان در چند سال اخیر و به خصوص پس از شیوع ویروس کرونا بیش از پیش مورد توجه نظام سلامت و البته جامعه قرار گرفت. موضوعی حساس که اهمیت آن وقتی روشن‌تر شد که سازمان بیمه سلامت نیز در سال ۱۴۰۲ اعلام کرد خدمات روانشناسی را تحت پوشش بیمه قرار داده است. از طرفی راه اندازی مراکز ارائه خدمات سلامت روان در حوزه بهداشت که خدمات تخصصی را به صورت رایگان در مناطق محروم ارائه می‌کنند هم نشان از توجه ویژه نظام سلامت به خدمات سلامت روان دارد.

در گزارشی با عنوان «سراج؛ خدمات رایگان سلامت روان در مناطق کم برخوردار» در گروه پژوهشی ایران اکونومیست به ارائه این خدمات در مراکز سراج پرداختیم.

همچنین در گزارشی با عنوان «بیمه درمان روان‌های آزرده؛ از قانون تا اجرا» در گروه پژوهشی ایران اکونومیست به موضوع پوشش بیمه‌ای خدمات سلامت روان اشاره کردیم.

بی رغبتی کارشناسان برای انتقاد

یکی از پدیده‌هایی که به خصوص در سال‌های پس از کرونا مشاهده شده، بی رغبتی کارشناسان و متخصصان حوزه سلامت برای بیان مشکلات و انتقادات است. این موضوع در حالی رخ داده که به نظر می‌رسد نظام سلامت برای حرکت صحیح نیازمند نظارت و انتقادهای دلسوزانه مداوم دارد.

احمد مهری «اپیدمیولوژیست و فعال رسانه سلامت» در این زمینه به پژوهشگر ایران اکونومیست می‌گوید: یکی از اتفاقات در سال‌های اخیر این است که بخش قابل توجهی از کارشناسان که در رسانه‌ها اظهار نظر می‌کردند، رغبتی برای انتقاد و اظهار نظر ندارند، زیرا این نگاه کارشناسی دیده نشده و توجهی به آن نمی‌شود. بسیاری از کارشناسان به نکته‌های زیادی اشاره کرده‌اند، اما به آن توجهی نمی‌شود و در نتیجه کارشناسان از تکرار مکررات خسته می‌شوند. امیدواریم دولت بعد توجه بیشتری به نگاه کارشناسان داشته باشد.

مهری ادامه می‌دهد: اکنون چیزی به نام برنامه یا راهبرد از طرف کاندیدهای ریاست جمهوری مطرح نشده و بیشتر نگاه سیاسی در حال طرح شدن است. با این حال، باید از گذشته درس بگیریم و کلی گویی نکنیم. نگاه سنتی دهه ۷۰-۱۳۶۰ در حوزه بهداشت باید اصلاح شود. در حوزه بهداشت در دولت بعد چند اتفاق مهم باید رخ بدهد. ابتدا شکستن انحصار استفاده از تکنولوژی در بخش بهداشت و سپس مشارکت بخش خصوصی در ارائه خدمات است. بخش قابل توجهی از نیروهای حوزه بهداشت دچار بی انگیزگی و خستگی شده‌اند. وقتی جنس خدمات از نوع دل سوزی و خدمت به مردم باشد، نباید انگیزه کاهش پیدا کند.

محمدرضا زرگرزاده «فعال صنعت دارو و عضو هیئت مدیره انجمن علمی داروسازان ایران» نیز در همین رابطه به پژوهشگر ایران اکونومیست می‌گوید: استفاده بهینه از واژگان مثل تعارض منافع در نظام سلامت باید انجام شود. هرکس که می‌خواهد در نظام سلامت کار کند، به هر حال پزشک یا داروساز و غیره است. اکنون اگر پزشکی باشد که طبابت نکند یا کار داروسازی نکند، تجربه عملیاتی لازم را ندارد. در نتیجه نظام سلامت نیازمند تعقل بیشتر است. سلامت مردم چیزی نیست که بتوان با آن بازی کرد. در دولت بعد قطعا باید کارآمدترین مدیران در هر بخش از نظام سلامت به کار گرفته شوند. از طرفی، با بی‌توجهی و نشنیدن صدای کارشناسان سلامت بودیم و انجمن‌های مختلف هرچه می‌گفتند، مورد بی‌توجهی یا ناراحتی و دل خوری و عصبانیت شده است.

پزشک خانواده و نظام ارجاع

با وجود این‌که سال‌هاست در نظام سلامت از اهمیت اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع صحبت می‌شود، هم جامعه و هم نظام سلامت به دلایل مختلف در برابر اجرای این دو طرح مهم، ناکام مانده و مقاومت می‌کنند.

در گزارشی با عنوان «نظام ارجاع چیست و چرا اجرای پزشکی خانواده مهم است؟» در گروه پژوهشی ایران اکونومیست به این موضوع نیز پرداخته‌ایم.

محمد جواد کبیر «عضو فرهنگستان علوم پزشکی کشور» به پژوهشگر ایران اکونومیست می‌گوید: با توجه به چالش‌هایی که در اجرای سیاست‌های کلی سلامت و اجرای مفاد قوانین بالا دستی در برنامه‌های چهارم و پنجم و ششم توسعه وجود داشته، متاسفانه دولت‌ها تلاش کردند برای خود برنامه‌ای را تدوین کنند و اعتقاد داشتند که باید اسناد بالا دستی اصلاح شود. در حالی‌که دولت‌ها باید خود را با اسناد بالا دستی تطبیق بدهند و این چالش‌ها در دولت‌های مختلف وجود داشته است.

باید مشخص شود که سهم بهره‌مندی مردم از خدمات پایه سلامت چقدر است. کشورهایی که در نظام سلامت موفق بوده‌اند، تعریف روشنی از سهم بهره مندی مردم از خدمات پایه سلامت دارند که بسته‌های خدمتی و قیمت و منابع آن مشخص است. عمده کشورهای موفق در این زمینه، به سمت تخصیص یارانه برای فقرا رفته‌اندوی ادامه می‌دهد: باید مشخص شود که سهم بهره مندی مردم از خدمات پایه سلامت چقدر است. کشورهایی که در نظام سلامت موفق بوده‌اند، تعریف روشنی از سهم بهره‌مندی مردم از خدمات پایه سلامت دارند که بسته‌های خدمتی و قیمت و منابع آن مشخص است. عمده کشورهای موفق در این زمینه، به سمت تخصیص یارانه برای فقرا رفته‌اند و نظام مالیات را برای تامین منابع انتخاب کرده‌اند و بر همین اساس، محور مدیریت منابع را به سمت بیمه‌ها برده‌اند.

کبیر می‌گوید: همچنان تجربه خوبی درباره اجرای طرح پزشک خانواده نداریم. در استان فارس حدود هزار و ۸۰۰ پزشک متخصص و هزار و ۲۰۰ پزشک عمومی داشتیم. در شهرها به این واسطه نوعی محدودیت ایجاد می‌کنیم و در نتیجه باید سازوکار مناسب وجود داشته باشد.

سردرگمی بخش دولتی و غیردولتی در نظام سلامت

عضو فرهنگستان علوم پزشکی کشور می‌گوید: سردرگمی عجیبی در بخش دولتی و غیردولتی در نظام سلامت ایجاد شده و مشخص نیست بخش غیردولتی در کجای این ساختار قرار گرفته است. از طرفی بخش دولتی نیز تنظیم گری درستی برای جانمایی بخش غیردولتی تعریف نکرده است. اگر قرار باشد این دو در یک ساختار تعریف شوند، باید روابط تعریف شده بر اساس قواعد و مقررات حاکم شود و نمی‌شود بخش غیردولتی با سازوکار خودش نظام ارائه خدمت را مدیریت کرده یا بخش دولتی با نگاه خودش این کار را انجام بدهد و نیاز به ادبیات جدیدی وجود دارد که ساختار نظام ارائه خدمت را تعریف کرده و تضامین لازم را هم برای بخش غیردولتی فراهم کنیم.

کبیر ادامه می‌دهد: به نظر نمی‌رسد که نظام سلامت دچار مشکل در تامین منابع مالی باشد. سلایق مختلف حاکم و کمبود دانش و تجربه در نظام سلامت مشاهده می‌شود. وزارت بهداشت باید متعهد شود که مسائل حوزه سلامت را به سمت رئیس جمهور ببرد. زیرا حوزه سلامت پر از مسائل مختلف است و اگر به خوبی مدیریت شود، می‌تواند منجر به اعتمادسازی شده و به بخش اجتماعی مشروعیت ببخشد. حوزه سلامت نباید نگاه تخصصی یک جانبه داشته و در واقع باید پنجره‌ای قابل اعتماد برای مشارکت مردم در حوزه‌های مختلف باشد.

عقیم ماندن پرونده الکترونیک سلامت

با وجود حمایت رئیس جمهور شهید از اجرای طرح نسخه الکترونیک و اجرای سراسری این طرح پس از سال‌ها در سال ۱۴۰۰، همچنان پرونده الکترونیک سلامت به نتیجه نرسیده است. با وجود این‌که می‌توان گفت اجرای طرح نسخه الکترونیک بخش زیادی از مسیر شکل گیری پرونده الکترونیک سلامت را طی کرده، اما در زمینه پرونده الکترونیک سلامت نتیجه ملموسی حاصل نشده است.

سلامت باید در اولویت قرار بگیرد

در دولت یازدهم طرحی با عنوان طرح تحول سلامت اجرایی شد که در آن زمان برخی از ضعف‌های موجود در حوزه بهداشت و درمان را جبران کرد. هرچند آن طرح پرهزینه هم با انتقادات بسیاری مواجه بود، اما مرهمی کوتاه مدت بر زخم بهداشت و درمان کشور بود. عدم اجرای پیش نیازهای طرح تحول سلامت، مانند پزشک خانواده، نظام ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت و راهنماهای بالینی و عدم در نظر گرفتن منابع مالی پایدار، سیل انتقاد را به سمت دولت و وزارت بهداشت وقت روانه کرده بود. با این حال شاید بتوان گفت که سلامت در آن دوران تا حدی در اولویت قرار گرفت.

سوری: در کشورهای اسکاندیناوی، ۸۰ درصد کاندیدهای انتخابات مختلف حداقل یک آیتم برای رای گرفتن در حوزه سلامت دارند و معمولا سلامت در اولویت برنامه‌های این کشورها قرار دارد، اما هرگز در کشور ما آیتم سلامت در برنامه‌ها وجود نداشت«حمید سوری استاد اپیدمیولوژی» نیز در این زمینه به پژوهشگر ایران اکونومیست می‌گوید: در کشورهای اسکاندیناوی، ۸۰ درصد کاندیدهای انتخابات مختلف حداقل یک آیتم برای رای گرفتن در حوزه سلامت دارند و معمولا سلامت در اولویت برنامه‌های این کشورها قرار دارد، اما هرگز در کشور ما آیتم سلامت در برنامه‌ها وجود نداشت. از طرفی باید ببینیم که آیا سلامت در کشور ما نظام مند است؟ با توجه به استانداردها، سیستم مجموعه‌ای از اعضاست که با یکدیگر هماهنگی دارند. در مجموعه سلامت کشور ما، وزارت بهداشت و نظام پزشکی و بخش خصوصی قرار دارند، اما آیا همه این‌ها هم راستا حرکت می‌کنند؟

وی ادامه می‌دهد: اولویت اصلی در نظام سلامت باید پیشگیری باشد. وقتی ۸۰ درصد بودجه حوزه سلامت در درمان صرف می‌شود، نمی‌توان انتظار بیشتری داشت. باید نگاه به حوزه سلامت را به طور کلی تغییر بدهیم. از طرفی کسی باید سکان وزارت بهداشت را در دست بگیرد که به منافع مردم فکر کرده و از دولت مطالبه کند.

سوری می‌گوید: نظام آموزش و پژوهشی در حوزه سلامت هم باید اصلاح شود. مقاله‌های زیادی نوشته می‌شود، اما کدام یک از این مقاله‌ها در دوران کرونا به درد نظام سلامت خورد؟

بحران سالمندی
گزارش‌ها حاکی از این است که جمعیت سالمندی کشور تا ۳۰ سال آینده، سه برابر می‌شود. ولی برنامه ریزی‌ها برای سالمندان به این سرعت رشد نمی‌کند. در این رابطه نیز در گروه پژوهشی ایران اکونومیست، گزارشی با عنوان «۳ برابر شدن سالمندان کشور تا ۳۰ سال آینده، برنامه‌های حمایتی شتاب گیرد» منتشر شده است.
همچنین در گزارشی با عنوان «ایران در رتبه ۷۵ کیفیت سالمندی در جهان؛ چه باید کرد؟» در گروه پژوهش ایران اکونومیست به موضوع سالمندی پرداختیم و گفتیم که سیاست‌گذاران در راستای جوان سازی جمعیت، در مورد ازدواج و فرزندآوری تمرکز کرده‌اند، در حالی که حمایت از سالمندان در همه حوزه‌ها منجر به این می‌شود که سالمند سالم، فعال و در واقع جوان داشته باشیم. در حالی که بارها درباره اهمیت حمایت‌های دولتی از سالمندی گفته و نوشته شده است، همچنان سند ملی سالمندی روی هوا مانده و حمایت‌های حداقلی از سالمندان به صورت مشروط و قطره چکانی انجام می‌شود.

آن‌چه در نتیجه بی‌توجهی به سالمندان در جامعه به وضوح مشاهده می‌شود، تحلیل بدنه اجتماعی است. دولت‌ها در طول سال‌ها توجه چندانی به سالمندان نداشته‌اند و با وجود سالمندتر شدن جامعه، عمده توجه‌ها و صحبت‌ها به سمت جوانان و فرزندآوری است. هرچند درباره حمایت از جوانان نیز در مرحله عمل، سنگ اندازی‌ها و مشکلات زیادی وجود دارد.
سوال این‌جاست که آیا برنامه ریزی ما برای افراد  بالای ۶۰ سال به این شکل است که بتوانند از نظر اجتماعی فعال باشند و اگر به واسطه سبک زندگی یا سایر مسائل و عوامل خطر، دچار زوال عقل و آلزایمر شدند، زندگی ایده آل و شرایط مناسبی داشته باشند؟ آیا توانستیم در مسیر سالمندی، حمایت‌هایی مانند بیمه سالمندی را که در گزارشی با عنوان «چرا بیمه سالمندی اهمیت دارد؟» در گروه پژوهش ایران اکونومیست به آن اشاره شده بود، ایجاد کنیم و در نتیجه انتظار جامعه سالم‌تری داشته باشیم؟

جمع بندی

نظام سلامت کشور با فراز و نشیب فراوانی در طول دهه‌های مختلف مواجه شده و علاوه بر این‌که همواره درمان بر بهداشت ارجحیت داشته، توجه کافی به حوزه‌های مختلفی مانند آموزش و پژوهش نشده است. آن‌چه به عنوان پژوهش در دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور انجام می‌شود، بیشتر به مقاله سازی شباهت دارد که در گزارشی با عنوان «مقاله‌سازی و خودکشی یک دانشجو؛ زنگ خطر بحران» در گروه پژوهشی ایران اکونومیست به جزییات آن پرداختیم.

نظام سلامت تحت تاثیر مشکلات مختلف اقتصادی و اجتماعی با چالش‌های جدیدی مواجه شده که از جمله آن‌ها می‌توان به بحث مهاجرت پزشکان و پرستاران اشاره کرد. موضوعی که با واکنش‌های عجیبی مانند افزایش پذیرش دانشجوی پزشکی مواجه شد، اما آیا افزایش پذیرش دانشجوی پزشکی می‌تواند کمبود پزشک را جبران کند یا باید پزشکان موجود را با رویکردهای متفاوت‌تری حفظ کرد؟

به هر حال دولت آینده (چهاردهم) در بزنگاهی سخت روی کار خواهد آمد و مشخص نیست تغییرات در سطوح مختلف تا چه حد خواهد بود و نظام سلامت چه رویکرد تازه‌ای را دنبال خواهد کرد. اما به طور قطع می‌توان با مشخص شدن کاندیداهای احراز صلاحیت شده و ارائه برنامه‌ها، جزییات برنامه‌های آن‌ها را در حوزه سلامت مورد بررسی دقیق قرار داد.