نقاط قوت و چالش‌های تامین مالی سلامت در ایران کدامند؟

نظام سلامت حدود ۲۰ درصد بر سلامت مردم جامعه اثر می‌گذارد و حدود ۸۰ درصد سلامتی مردم تحت تاثیر عوامل اجتماعی، اقتصادی و سیاسی است، اما آیا منابع مالی نظام سلامت به شکل پایدار تامین می‌شود و مردم به صورت عادلانه از بودجه عمومی در حوزه سلامت برخوردار می‌شوند؟

کد خبر: ۷۰۵۱۱۹

تاریخ: ۱۳ خرداد ۱۴۰۳ - ۰۹:۱۸

افزایش منابع مالی سلامت باید با افزایش سلامت مردم همراه باشد و از طرفی تامین مالی خدمات سلامت با ارزش و کاهش اتلاف منابع و هزینه‌های غیرضروری باید مورد توجه سیاست گذاران و مدیران نظام سلامت باشد تا موجب تقویت پایداری نظام تامین مالی سلامت شود. در این زمینه باید اقدامات جدی برای مبارزه با فساد و ناکارآمدی و کاهش بروکراسی اداری در نظام تامین مالی سلامت انجام شود. سازمان جهانی بهداشت می‌گوید که ۲۰ تا ۴۰ درصد منابع سلامت در حال تلف شدن است.

در دهه‌های گذشته مطالعات زیادی درباره تامین منابع مالی نظام سلامت انجام شده و باید از این مطالعات و شواهد استفاده شود و از طرفی باید بدانیم تامین مالی سلامت در کجای چرخه نظام سلامت قرار دارد.

تامین مالی یکی از اجزای ساختار نظام سلامت است

تولیت نظام سلامت در جهان با سازمان جهانی بهداشت است و از زمان تشکیل این سازمان، تحت مدیریت متخصصان علوم پزشکی بوده و به مرور مدیریت آن در حال تکمیل است. در سال ۱۹۷۸ در آلماآتا هدف «سلامتی برای همه» مطرح شد. در سال ۲۰۰۰ به این نتیجه رسیدند که برخی کشورها به این هدف دست پیدا نکرده و سپس بررسی کردند که چرا به این هدف نرسیده‌اند و چه عواملی باید تقویت شود که سلامتی برای همه تامین شود.
چهار کارکرد مبنی بر تامین مالی، تولید منابع، ارائه خدمات سلامت و تولیت تعریف شد. همچنین گفته شد که نظام سلامت فقط ۲۰ درصد می‌تواند روی سلامت مردم تاثیر بگذارد. به مرور زمان، الزامات نظام سلامت به موارد بیشتری افزایش پیدا کرد و سازمان جهانی بهداشت، اجزای مدیریت نظام سلامت را افزایش داد. همچنین اهداف اختصاصی هم تعریف شد.

«علی محمد مصدق راد استاد سیاستگذاری و مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران و پژوهشگر و نظریه پرداز نظام سلامت» در وبیناری با موضوع «تامین مالی پایدار نظام سلامت ایران، چالش‌ها و راهکارها» در این رابطه می‌گوید: تامین مالی یکی از اجزای ساختار نظام سلامت است. یعنی اگر قرار باشد سلامت مردم تامین شود، باید هزینه نیز صورت بگیرد. یکی از کارکردهای مهم نظام سلامت، تامین مالی است و بدون شک، کشوری که هزینه کمتری برای سلامت انجام بدهد، به نتیجه مورد نظر نمی‌رسد. تعریفی که از تامین مالی سلامت وجود دارد، فرآیندی شامل جمع آوری پول، یک کاسه شدن آن (تجمیع منابع) و خرید خدمات است.

این پژوهشگر سلامت ادامه می‌دهد: هدف نظام تامین مالی سلامت این است که خدمات سلامت ارزشمند با کیفیت به مردم ارائه شده و سلامت مردم تامین شود. در حدود یک دهه اخیر، تامین منابع مالی پایدار مطرح شده است. یعنی این سه بخش به شکلی انجام شود که به دولت و مردم به خاطر تامین مالی سلامت، فشار وارد نشود. یعنی اگر بیماری مانند کرونا در جهان مطرح شد، نظام سلامت با مشکل مواجه نشود و دولت و مردم مجبور نباشند از جای دیگری مثل مسکن و آموزش، هزینه سلامت را تامین کنند. بسیاری از کشورهای دنیا هنوز منابع مالی سلامت را پایدار نکرده‌اند.

ارکان مختلف نظام تامین مالی سلامت و وظایف آنها

مصدق راد می‌گوید: در زمینه نظام تامین مالی سلامت، چهار بخش وجود دارد که شامل سیاست گذاران خدمات سلامت، ارائه کنندگان خدمات سلامت، دریافت کنندگان خدمات سلامت و پرداخت کنندگان هزینه خدمات سلامت هستند. نظام تامین مالی سلامت فقط وظیفه تامین منابع مالی ندارد، بلکه باید علاوه بر تامین منابع مالی لازم، دسترسی به خدمات سلامت را هم افزایش بدهد، همچنین هزینه‌ها را کنترل کرده و کارایی نظام سلامت را ارتقا بدهد. زیرا هرچه در حوزه درمان هزینه کنیم، مانند چاه ویل عمل کرده و منابع بلعیده می‌شوند.

چند مدل نظام سلامت داریم؟

استاد سیاستگذاری و مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌گوید: به طور کلی چند نوع نظام سلامت داریم: ساده‌ترین مدل این است که تامین مالی و ارائه خدمات سلامت را در نظر می‌گیرد. یک مدل نظام سلامت که در انگلستان و سوئد و پرتغال وجود دارد، نظام سلامت ملی است که هزینه سلامت از منابع عمومی تامین می‌شود. یک نوع بیمه اجتماعی سلامت داریم که در کشورهایی مثل آلمان و سوییس مشاهده می‌شود و یک سازمان خصوصی شکل گرفته که حق بیمه توسط مردم پرداخت شده و خدمات سلامت از بخش خصوصی دریافت شده و بیمه اجتماعی نیز هزینه را پرداخت می‌کنند.
یک مدل دیگر، بیمه ملی سلامت است که مردم علاوه بر پرداخت مالیات، حق بیمه هم می‌پردازند و سازمان بیمه گر، دولتی است. یک حالت ترکیبی هم وجود دارد که در ایران و آمریکا مشاهده می‌شود و می‌توان گفت بدترین شکل نظام سلامت است.

وی ادامه می‌دهد: در کشورهایی که مدل ارائه خدمات سلامت آن، ترکیبی هستند، هزینه سلامت بالاتری داشته و کارآمدی لازم را ندارند. مدیران نظام سلامت باید روی مدل مناسب متمرکز شوند و باید تکلیف مشخص شود تا متناسب با ساختار کشور باشد. در آمریکا، نوع مدل نظام سلامت، ترکیبی است و بخش خصوصی فعال است و از طرفی کنترلی روی هزینه‌های سلامت وجود ندارد و درآمد مردم بالاست و هزینه‌ها را می‌پردازند. وقتی قرار بود اوباماکر اجرا شود، حدود ۵۰ میلیون آمریکایی تحت پوشش بیمه نبودند.

مصدق راد می‌گوید: نظام تامین مالی مطلوب، پول کافی برای سلامت مردم تامین کرده و مشارکت عادلانه مردم برای تامین مالی را ترویج می‌کند تا همه در این زمینه مشارکت کنند. اگر دولت در زمینه آموزش کمتر هزینه کند، سواد سلامت پایین خواهد آمد. همچنین اگر به کنترل هزینه توجه نشود، در زمان رکود اقتصادی، سیستم سلامت با مشکل مواجه می‌شود.

روش‌های مختلف جمع آوری منابع مالی سلامت

روش‌های مختلفی برای جمع آوری منابع مالی وجود دارد که شامل مالیات و وجوه عمومی، بیمه سلامت اجتماعی، حساب پس انداز سلامت، بیمه سلامت خصوصی، کمک‌های مردمی و پرداخت مستقیم از جیب است.

مصدق راد درباره این روش‌ها می‌گوید: در دریافت منابع مالی، دولت یا بیمه از منابع مختلف این پول را جمع آوری می‌کند. رویکردهای مختلفی شامل تصاعدی، تناسبی و تنازلی درباره تامین مالی وجود دارد. در نظام تامین مالی تصاعدی یا پیش رونده، وقتی درآمد مردم بیشتر می‌شود، باید سهم بیشتری پرداخت کنند. در نظام تامین مالی تناسبی، همه سهم یکسانی از درآمد خود را صرف تامین مالی نظام سلامت می‌کنند. در نظام تامین مالی تنازلی یا پس رونده، افراد با درآمد کمتر، سهم بیشتری از درآمد خود را نسبت به افراد پردرآمد صرف تامین مالی نظام سلامت می‌کنند.

وی ادامه می‌دهد: در روش سنتی تامین مالی نظام سلامت، درصدی از درآمدهای عمومی دولت در بخش سلامت به کار گرفته می‌شوند. قسمت عمده هزینه‌های نظام سلامت به ویژه در کشورهای کم درآمد با این روش تامین می‌شود.

مدل‌های مختلف نظام تامین مالی سلامت

این پژوهشگر سلامت می‌گوید: در روش بیمه سلامت اجتماعی، یک سازمان خصوصی یا غیرانتفاعی، افراد شاغل را بیمه کرده و از آنها حق بیمه دریافت می‌شود تا فرد بتواند از مزایای بیمه اجتماعی استفاده کند. وقتی بیمه سلامت اجتماعی داریم، برای محافظت مالی و پایین بودن هزینه‌ها، دولت مجبور است از کیفیت و کمیت خدمات کاهش بدهد. در این کشورها، بیمه‌های سلامت خصوصی در ادامه وارد شده، حق بیمه‌ای از افراد دریافت می‌کنند تا مابه التفاوت هزینه‌ها را بپردازند. یعنی مابه التفاوتی که بیمه اجتماعی نمی‌پردازد، توسط بیمه‌های سلامت خصوصی پرداخت می‌شود.

حساب پس انداز سلامت چیست؟

نوع دیگر تامین منابع مالی، حساب پس انداز سلامت است. در این حالت، نوعی حساب مالی وجود دارد که مبلغ آن به صورت ماهانه از حقوق فرد کسر می‌شود، به آن سود تعلق می‌گیرد، ولی مشمول کسر مالیات نیست. از این حساب می‌توان برای پرداخت هزینه‌های فراتر از پوشش بیمه سلامت به منظور کاهش پرداخت از جیب استفاده کرد. از این روش در سنگاپور، چین، آفریقای جنوبی و آمریکا برای تامین مالی خدمات سلامت استفاده می‌شود. حساب پس انداز سلامت از ابتدا تا انتها اضافه می‌شود و به اصطلاح سوخت نخواهد شد و اگر امسال استفاده نشود، مبلغ انباشته شده و سال بعد قابل استفاده خواهد بود.

نوع دیگر تامین منابع مالی، حساب پس انداز سلامت است. در این حالت، نوعی حساب مالی وجود دارد که مبلغ آن به صورت ماهانه از حقوق فرد کسر می‌شود، به آن سود تعلق می‌گیرد، ولی مشمول کسر مالیات نیست. از این حساب می‌توان برای پرداخت هزینه‌های فراتر از پوشش بیمه سلامت به منظور کاهش پرداخت از جیب استفاده کردمصدق راد در این زمینه می‌گوید: حساب پس انداز سلامت در واقع به مردم کمک می‌کند که پرداخت از جیب کاهش پیدا کند. به طور مثال فرد یک بیمه اجتماعی سلامت دارد که بخشی از هزینه را پرداخت کرده و بقیه را باید بپردازند و اگر فرد حساب پس انداز سلامت داشته باشد که در واقع یک نوع دبیت کارت است، بقیه هزینه را از آن حساب پرداخت خواهد کرد.

این استاد دانشگاه می‌گوید: روش دیگر، صندوق سهام عدالت سلامت است که دولت می‌تواند برای فقیرترین افراد جامعه ایجاد کند. به طور مثال در طرح تحول سلامت در ایران گفته شد که یارانه سلامت برای افراد در نظر گرفته شده و هر فرد می‌تواند فقط ۱۰ درصد هزینه را بپردازد. در دوران طرح تحول سلامت، افرادی که درآمد بسیار خوبی داشتند هم می‌خواستند از یارانه سلامت استفاده کنند. این روش، در واقع صندوقی برای فقیرترین افراد جامعه است که نیازهای متفاوتی داشته و درآمد مناسبی ندارند. این روش در کامبوج استفاده شد و بیشتر فقرا از آن استفاده کردند.

وی ادامه می‌دهد: در روش‌های دیگر، همکاری مردم محلی و بین المللی نیز وجود دارد که در پرداخت هزینه‌های سلامت کمک می‌کنند. این روش‌ها نقش مهمی در تامین مالی سلامت در کشورهای با درآمد بسیار پایین دارند. در واقع کشورهای با درآمد بالاتر می‌توانند به ارتقای سلامت در کشورهایی با درآمد پایین‌تر کمک کنند.

مصدق راد می‌گوید: آخرین روش، پرداخت مستقیم توسط بیمار است که باید موقع دریافت خدمات سلامت، هزینه را پرداخت کند و فشار زیادی به او وارد می‌شود و حتی امکان دارد از دریافت خدمات، منصرف شود.

وضعیت هزینه در نظام سلامت در کشورهای با درآمد متفاوت

استاد سیاستگذاری و مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌گوید: عوامل مختلفی وجود دارد که سیاست گذار باید در انتخاب روش تامین منابع مالی سلامت به آنها توجه کند. در کشورهای با درآمد پایین، ۴۰ تا ۶۰ درصد هزینه را از مالیات، ۱۰ تا ۱۵ درصد را از بیمه اجتماعی و ۴۰ تا ۵۰ درصد را از جیب می‌پردازند و سهم بیمه خصوصی بسیار کم است. در کشورهای با درآمد متوسط، بیمه اجتماعی گسترش یافته و بیمه خصوصی کم کم متداول می‌شود و بیشترین هزینه‌ها توسط وجوه عمومی یا پرداخت از جیب تامین می‌شود.

وی ادامه می‌دهد: در کشورهای با درآمد بالای متوسط، حدود ۴۰ درصد هزینه‌های سلامت از وجوه عمومی و ۴۰ درصد از جیب پرداخت می‌شود و بقیه توسط بیمه‌های خصوصی پرداخت می‌شود. اگر قرار است نظام تامین مالی سلامت به سمت بیمه اجتماعی سلامت یا مالیات حرکت کند و در واقع پیش پرداخت شود، باید ظرفیت مالی کشور ارتقا پیدا کرده و درآمد کسب کند.

چرا رویکرد سیاست مداران به سلامت مهم است؟

در زمینه قابلیت اجرا باید توجه کنیم که رویکرد سیاست مداران به سلامت به چه شکل است. برخی می‌گویند سلامت، کالای اساسی است. برخی می‌گویند وظیفه دولت و حاکمیت، ایجاد درآمد و کار و امنیت است و نمی‌توانیم برای سلامت هزینه کنیم و اولویت چیز دیگری تعیین می‌شود. از طرفی برخی می‌گویند که سلامت در واقع یک نوع سرمایه گذاری است و اگر مرکز بهداشت یا بیمارستان ساخته می‌شود، منجر به سلامت مردم خواهد شد و امید به زندگی را افزایش می‌دهد.

در کشورهای با درآمد بالای متوسط، حدود ۴۰ درصد هزینه‌های سلامت از وجوه عمومی و ۴۰ درصد از جیب پرداخت می‌شود و بقیه توسط بیمه‌های خصوصی پرداخت می‌شود. اگر قرار است نظام تامین مالی سلامت به سمت بیمه اجتماعی سلامت یا مالیات حرکت کند و در واقع پیش پرداخت شود، باید ظرفیت مالی کشور ارتقا پیدا کرده و درآمد کسب کندمصدق راد می‌گوید: اگر امید به زندگی افزایش پیدا کند، آن فرد عمر بیشتری داشته و بیشتر مالیات می‌دهد. یک حالت دیگر نیز وجود دارد که می‌گوید سلامت حق مردم است. در کشورهای توسعه یافته از این هم فراتر رفته و می‌گویند مراقبت سلامتی حق مردم است. به طور مثال در انگلستان طرحی با عنوان پزشکان دوچرخه سوار ایجاد شده بود و اگر کسی وقت نداشت برای دریافت خدمات سلامت مراجعه کند، پزشک سراغ افراد می‌رفت یا در دسترس افراد قرار می‌گرفت. پس باید پرسید که آیا دولت، مراقبت سلامتی را حق مردم می‌داند یا خیر؟ اگر این تفکر وجود داشته باشد، هزینه تامین می‌شود.

هزینه سلامت مردم جهان

استاد سیاستگذاری و مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌گوید: در زمینه تجمیع منابع مالی نیز باید گفت که تجمیع و مدیریت درآمدهای جمع آوری شده به منظور محافظت از مردم در مقابل هزینه‌های غیرقابل پیش بینی درمان انجام می‌شود. هزینه‌های سلامت بین افراد با ریسک بیماری زیاد یا کم و افراد با درآمد زیاد یا کم تسهیم می‌شود. اصلی با عنوان اصل ۲۰ به ۸۰ وجود دارد که می‌گوید ۲۰ درصد منابع در اختیار ۸۰ درصد مردم و ۸۰ درصد منابع در اختیار ۲۰ درصد افراد است.

وی ادامه می‌دهد: هزینه سلامت مردم جهان در سال ۲۰۲۰ میلادی، ۹ تریلیون دلار آمریکا برآورد شده است. این میزان در سال ۲۰۲۱ میلادی به ۹.۸ تریلیون دلار آمریکا رسیده است. نزدیک به ۸۰ درصد هزینه سلامت در کشورهای با درآمد بالا اتفاق می‌افتد.

سرانه هزینه سلامت جهان بر اساس دلار آمریکا تا سال ۲۰۲۰ میلادی

مصدق راد می‌گوید: سرانه هزینه سلامت مردم دنیا در سال ۲۰۲۰ میلادی برابر با هزار و ۱۷۵ دلار آمریکا بوده است. حدود ۳۹ درصد جمعیت جهان در کشورهایی با سرانه هزینه سلامت کمتر از ۱۰۰ دلار زندگی می‌کنند.

چرا هزینه‌های سلامت در حال افزایش است؟

در سال‌های اخیر مشاهده می‌شود که هزینه سلامت مردم دنیا افزایش پیدا می‌کند، ولی در ایران، عوامل مختلف سیاسی و اقتصادی در این زمینه تاثیر می‌گذارد. چه در جهان و چه در ایران، هزینه سلامت در حال افزایش است و باید روی کنترل هزینه‌ها متمرکز شویم.

استاد سیاستگذاری و مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران درباره دلایل آن می‌گوید: از جمله دلایل افزایش هزینه‌های سلامت می‌توان به افزایش جمعیت، افزایش امید به زندگی، سالمندی، افزایش بیماری‌های مزمن، بروز بیماری‌های نوپدید، توسعه تجهیزات و پیشرفت روش‌های گران قیمت پزشکی، پیچیدگی خدمات سلامت، افزایش تعرفه‌های خدمات سلامت، روش‌های متغیر پرداخت به ارائه کنندگان خدمات سلامت، رشد تولید ناخالص داخلی و افزایش درآمد مردم، گسترش بیمه‌های سلامت و افزایش تقاضای مردم برای خدمات سلامت با کیفیت اشاره کرد.

سرانه هزینه سلامت برخی کشورها بر اساس دلار آمریکا تا سال ۲۰۲۲ میلادی

وی ادامه می‌دهد: وقتی هزینه‌های سلامت به شکل مداوم در حال افزایش هستند، اگر تامین منابع مالی پایدار نباشد، نظام سلامت دچار مشکل می‌شود. دولت سهم بسیار زیادی در تامین منابع مالی نظام سلامت ایران دارد. در سال ۲۰۲۱ میلادی، سرانه تولید ناخالص داخلی ایران، ۶ هزار و ۸۰۳ دلار آمریکا بود و سرانه هزینه سلامت مردم ایران برابر با ۳۹۳ دلار آمریکا بود.

وضعیت ایران در هزینه سلامت، نصف میانگین جهانی است و در واقع باید سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی افزایش پیدا کند. در این زمینه باید تعادل وجود داشته باشداین پژوهشگر سلامت می‌گوید: جمعیت ایران تقریبا ۸۹ میلیون نفر است و سرانه تولید ناخالص داخلی ایران در حال حاضر ۴ هزار و ۶۷۰ دلار آمریکا است. همچنین سرانه هزینه سلامت در ایران ۷۶۹ دلار آمریکا بوده و این میزان در آمریکا ۱۱ هزار و ۷۰۲ دلار است. سهم هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی در جهان حدود ۱۰.۹ درصد است که این میزان در ایران ۵.۳ درصد است. این شاخص در آمریکا ۱۸.۸ درصد است. وضعیت ایران در این زمینه، نصف میانگین جهانی است و در واقع باید سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی افزایش پیدا کند. در این زمینه باید تعادل وجود داشته باشد.

سهم هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی تا سال ۲۰۲۰ میلادی

در ایران، سهم هزینه‌های سلامت دولت از بودجه عمومی ۲۲.۱ درصد است. این در حالی‌ست که ۸۰ درصد عوامل موثر بر سلامت در خارج از حوزه سلامت اتفاق می‌افتد. این میزان در انگلستان، ۱۹.۵ درصد و در کاستاریکا، ۲۵.۲ درصد است.

سهم هزینه‌های سلامت دولت در بودجه عمومی تا سال ۲۰۲۰ میلادی

به طور متوسط در جهان، ۱۶ درصد هزینه‌های بخش سلامت به شکل پرداخت مستقیم از جیب بیمار است، اما این میزان در ایران ۳۷ درصد و در میانمار، ۷۸ درصد است.

درصد پرداخت مستقیم از جیب بیمار از کل هزینه سلامت تا سال ۲۰۲۰ میلادی

نقاط قوت نظام تامین مالی سلامت در ایران چیست؟

از جمله نقاط قوت نظام تامین مالی سلامت در ایران می‌توان به افزایش پوشش بیمه سلامت اجتماعی، رشد بیمه‌های سلامت خصوصی، مشارکت خیرین، کاهش پرداخت از جیب مردم، کاهش پرداخت‌های غیر رسمی۷ کاهش درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های فقرزای سلامت و بازنگری به تعرفه‌ها اشاره کرد.

از جمله نقاط قوت نظام تامین مالی سلامت در ایران می‌توان به افزایش پوشش بیمه سلامت اجتماعی، رشد بیمه‌های سلامت خصوصی، مشارکت خیرین، کاهش پرداخت از جیب مردم، کاهش پرداخت‌های غیر رسمی۷ کاهش درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های فقرزای سلامت و بازنگری به تعرفه‌ها اشاره کرددر مورد نقاط ضعف نظام تامین مالی سلامت می‌توان به تامین مالی نزولی، پرداخت از جیب بالا، تعدد صندوق‌های بیمه اجتماعی سلامت، عدم شفافیت در تعرفه گذاری خدمات سلامت، نظام پرداخت کارانه، افزایش تقاضای القایی، کارایی پایین مرکز بهداشتی و درمانی و افزایش هزینه‌های سلامت اشاره کرد.

مصدق راد می‌گوید: بر اساس مطالعات، پذیرش غیرضروری بیماران در بیمارستان‌های ایران بررسی شده است. سواد سلامت مردم در این زمینه باید افزایش پیدا کند تا در حوزه پیشگیری اقدام شود. قدم دوم، ارائه کننده خدمات است که منجر به افزایش هزینه نشود. در زمینه مدت اقامت بیمار در بیمارستان نیز به همین شکل است و حتی در زمینه عفونت‌های بیمارستانی و خطای پزشکی نیز منجر به افزایش هزینه‌های نظام سلامت می‌شود.

تهدیدهای نظام تامین مالی سلامت ایران

محدودیت بودجه، عدم تعهد به اجرای قوانین و سیاست‌ها، تحریم سیاسی، بحران‌های اقتصادی، پایین بودن تولید ناخالص داخلی، کاهش سهم بخش دولتی از هزینه‌های کلی سلامت، تغییرات جمعیتی، افزایش انتظارات مصرف کنندگان خدمات سلامت، کمبود منابع سلامت از نظر انسانی و مالی و فیزیکی، بی ثباتی مالی نظام سلامت، ضعف در سیاست گذاری مبتنی بر شواهد، استفاده غیرضروری از خدمات سلامت۷ عدم کنترل دقیق ورود و کیفیت دارو و تجهیزات از جمله تهدیدهای نظام تامین مالی سلامت ایران هستند.

استاد سیاستگذاری و مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌گوید: در زمینه خرید خدمات سلامت فقط نباید به عرضه توجه کرد و باید به تقاضا نیز توجه کرد. بخش عمومی و خصوصی به ترتیب ۵۴ و ۴۶ درصد هزینه‌های سلامت ایران را در سال ۲۰۲۰ میلادی تامین کرده‌اند. این میزان در دنیا ۶۳ و ۳۷ درصد بوده است.

سهم هزینه‌های سلامت ایران از کل هزینه‌های عمومی دولت حدود ۲۲ درصد در سال ۲۰۲۰ میلادی بوده است. میانگین این شاخص در دنیا ۱۰.۲ درصد بوده است. سازمان جهانی بهداشت حداقل ۱۵ درصد را برای این شاخص پیشنهاد می‌کند.

جمع بندی

با توجه به این‌ که نزدیک به ۸۰ درصد عوامل موثر بر سلامت در خارج از نظام سلامت رخ می‌دهد و بر زندگی افراد تاثیر می‌گذارد، باید بررسی کرد که آیا اختصاص بیش از ۲۲ درصد هزینه‌ها از بودجه به نظام سلامت منطقی است یا به طور مثال می‌توان از روش‌های مختلفی مانند آموزش و ارتقای سواد سلامت و توجه به پیشگیری، بخشی از هزینه‌های حوزه درمان را کاهش داد؟

چرا اجرای خرید راهبردی خدمات سلامت فقط در حد حرف مانده و چرا سازمان‌های بیمه گر پایه به عنوان خریدار خدمت باید هر خدمتی با هر کیفیتی را خریداری کرده و به بیمه شدگان خود ارائه کنند؟

نکته دیگر استفاده از ظرفیت‌های مردمی و خیرین است. زیرا خیرین سلامت از طرفیت خوبی برای تامین مالی، توسعه منابع، ارائه خدمات سلامت و حمایت مالی از بیماران فقیر، برخوردارند. تا حدی که بر اساس آمارهای وزارت بهداشت، مشارکت خیرین در سطح دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور در سال ۱۳۹۶ حدود ۱۷ هزار میلیارد ریال بوده است.

موضوع بسیار مهم دیگر این است که یارانه سلامت بر خلاف آن‌چه در دوران طرح تحول سلامت به صورت یکسان در اختیار همه طبقه‌های جامعه قرار گرفت، باید بر اساس میزان برخورداری افراد، تخصیص پیدا کند. اگر فردی می‌تواند هزینه خدمات روانشناسی را پرداخت کند، چرا باید در مراکزی که این خدمات را به صورت رایگان ارائه می‌کنند، از خدمات گران قیمت روانشناسی استفاده کرده و این حق را از کسانی که فقیرتر هستند، بگیرد؟

با این‌که در سال‌های اخیر در ادبیات بسیاری از سیاست گذاران نظام سلامت از کلید واژه «خرید راهبردی خدمات سلامت» نام برده می‌شود، اما گویا این تفکر هنوز به مرحله اجرا نرسیده و باید به طور جدی به این فکر کرد که چرا اجرای خرید راهبردی خدمات سلامت فقط در حد حرف مانده و چرا سازمان‌های بیمه گر پایه به عنوان خریدار خدمت باید هر خدمتی با هر کیفیتی را خریداری کرده و به بیمه شدگان خود ارائه کنند؟ در عمل چیزی به نام تضمین کیفیت خدمات سلامت از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وجود ندارد و این اتفاق در سایه عدم نظارت یا نظارت ناکافی بر مراکز درمانی دولتی و خصوصی و اعتباربخشی بیمارستانی ضعیف است.

نظام سلامت کشورمان در زمینه تامین منابع مالی پایدار دچار ضعف‌های فراوانی است. هرچند در سال‌های اخیر با اتخاذ تصمیم‌هایی مانند اجرای راهنماهای بالینی و اجرای نظام ارجاع به صورت محدود، در مسیر کاهش تقاضای القایی نیز حرکت شده، اما همچنان باید از روش‌های مترقی‌تری در راستای تقویت بیمه‌های پایه و تکمیلی و همچنین کاهش قابل توجه تقاضای القایی حرکت کرد.