حرکت آهسته «دورا پزشکی» در سایه نبود جایگاه روشن قانونی

سلامت از راه دور یا «دورا پزشکی» یکی از جدیدترین ابزارهای تشخیصی درمانی است که با وجود پیشرفت سریع در جهان، به خصوص پس از همه‌گیری کرونا، در کشور ما رشد چندانی نداشته و همتی برای استقرار کامل و استفاده از مزایای آن به چشم نمی‌خورد و در سایه بی‌تکلیفی و جایگاه روشن قانونی، به آهستگی حرکت می‌کند.

کد خبر: ۵۵۹۰۸۲

تاریخ: ۲۹ آذر ۱۴۰۱ - ۱۲:۵۸

سلامت از راه دور، کاربرد فناوری ارتباطات و انتقال اطلاعات برای ارسال اطلاعات سلامت افراد جهت انجام اقدامات تشخیصی، درمانی و آموزشی است. این رویکرد در سطوح مختلف و ابعاد گوناگون علوم بهداشتی و پزشکی ارائه می‌شود و قابلیت‌ها و مزایای فراوانی دارد. از ارسال مدارک تشخیصی تا ارائه مشاوره‌های روان درمانی بگیرید تا انجام اعمال جراحی از راه دور، طیف گسترده‌ای از خدمات این حوزه محسوب می‌شوند.

گسترش سریع ویروس کرونا در جهان منجر به اجرای سطوح مختلف سیاست‌های فاصله گذاری اجتماعی و فیزیکی شد و به همین دلیل، نیازهای روزمره افراد از جمله نیازهای بهداشتی و درمانی افراد هم تحت تاثیر همین موضوع قرار گرفت. مسری بودن ویروس کرونا و طولانی شدن وضعیت همه گیری کووید ۱۹ نشان داد که نظام سلامت باید برای استفاده از خدمات دورا پزشکی یا سلامت از راه دور، آمادگی داشته باشد و در واقع این احساس نیاز شکل گرفت. ولی آیا به اندازه کافی جدی گرفته شد؟

آن‌چه در کشور ما درباره «دورا پزشکی» یا «تله مدیسین» یا سلامت از راه دور اتفاق افتاد، بی توجهی تولیت سلامت و بهره برداری مناسب بخش خصوصی از بی‌تکلیفی تولیت سلامت بود. در واقع می‌توان این طور گفت که اگر اتفاقی در زمینه دورا پزشکی یا تله مدیسین در کشور ما افتاده، ناشی از هوشمندی شخصی برخی ارائه دهندگان خدمات سلامت یا بخش خصوصی و نرم افزارها و استارتاپ‌های این حوزه بوده و در عمل حرکت یا پیشتازی از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در این حوزه مشاهده نشده است.

چرا سلامت از راه دور مهم است؟

مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی ۱۲ آذر ماه ۱۴۰۱ در گزارشی با عنوان «سلامت از راه دور در مواجهه با همه‌گیری» به ابعاد مختلف این موضوع پرداخته و جزییاتی را در این زمینه دسته بندی کرده است. در مقدمه این گزارش به این موضوع نیز اشاره شده که توزیع امکانات بهداشتی و درمانی در کشور ما نامتعادل است.

مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی ۱۲ آذر ماه ۱۴۰۱ در گزارشی با عنوان «سلامت از راه دور در مواجهه با همه‌گیری» به ابعاد مختلف این موضوع پرداخته و جزییاتی را در این زمینه دسته بندی کرده است. در مقدمه این گزارش به این موضوع نیز اشاره شده که توزیع امکانات بهداشتی و درمانی در کشور ما نامتعادل استهمچنین دسترسی پایین‌تر جمعیت مناطق محروم در مقایسه با سایر مناطق از جمله کلان شهرها نشان می‌دهد که سلامت از راه دور یا دورا پزشکی مزایای زیادی از جمله کاهش هزینه‌ها و بهبود سطح دسترسی افراد به خدمات سلامت را در بر دارد.

در این گزارش آمده است: اهمیت این رویکرد زمانی قابل درک خواهد بود که عواقب کاهش تعداد ارائه دهندگان خدمات سلامت را به خاطر ابتلای ایشان به بیماری در نظر بگیریم و از این جهت لازم است دسترسی به ارائه دهندگان خدمات سلامت برای ساکنان مناطق مختلف تسهیل شود که سلامت از راه دور در این راستا موثر است.

ابتلای کارکنان سلامت به ویژه در مناطق دچار کمبود منابع انسانی و تحت شرایطی که کارکنان و زیرساخت‌های موجود با بار بالای بیماری واگیر مواجه هستند، می‌تواند آسیب‌های فراوانی به دنبال داشته باشد. همچنین با توجه به دوره نهفتگی طولانی این گونه بیماری‌ها و نیاز به قرنطینه افراد مبتلا، اختلال فراوانی در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی ایجاد می‌شود.

جایگاه قانونی سلامت از راه دور

هرچند دولت‌ها و نمایندگان مجلس شورای اسلامی در سال‌های اخیر به اهمیت خدمات الکترونیک سلامت به خوبی پی برده‌اند و تلاش‌های زیادی در این زمینه انجام شده، اما همچنان در قوانین جاری کشور، حکمی وجود ندارد که به طور مستقیم، موضوع سلامت از راه دور را تکلیف کرده باشد. شاید بتوان گفت که این بی تکلیفی دستگاه‌های اجرایی، مهمترین دست آویز برای فرار باشد.

گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی در این زمینه نوشته است: در قوانین جاری کشور، حکمی وجود ندارد که به طور مستقیم موضوع سلامت از راه دور را تکلیف کرده باشد، ولی از سال ۱۳۸۳ با تصویب قانون برنامه چهارم توسعه، احکامی در رابطه با سلامت الکترونیک مصوب شد که اجرای آنها در پیش برد سلامت از راه دور نیز موثر است. طی سال‌های اخیر اقدامات مناسبی در راستای اجرای قوانین مذکور انجام شده و در همین راستا بسترهایی همچون نسخه نویسی الکترونیک فراهم شد. در مقابل چالش‌هایی نیز درباره اجرای رویکرد سلامت از راه دور در کشور وجود دارد. عدم ثبت اطلاعات مربوط به فعالیت سلامت از راه دور و کمیت و کیفیت آن در کشور، فقدان سکوی نرم افزاری جامع (پلتفرم) خدمات از راه دور، فقدان زیرساخت‌های سخت افزاری خدمات الکترونیک در مراکز ارائه خدمات، یکپارچه نبودن سامانه‌های اطلاعاتی در بخش سلامت و مشخص نبودن تعرفه خدمات سلامت از راه دور، از جمله این چالش‌ها هستند.

آیا دورا پزشکی هم اسیر تعارض منافع است؟

یکی دیگر از مشکلات و چالش‌های دورا پزشکی، تعارض منافع و نگاه‌های سنتی به بهداشت و درمان است. در شرایطی که همچنان فروش اینترنتی دارو با کش و قوس فراوان مواجه است و نرم افزارهای فعال در این زمینه مدام از طرف سازمان غذا و دارو تهدید شده و با مخالفت داروسازان مواجه می‌شوند، دورا پزشکی نیز تا حدی به این وضعیت دچار شده است.

یکی دیگر از مشکلات و چالش‌های دورا پزشکی، تعارض منافع و نگاه‌های سنتی به بهداشت و درمان استبه این معنی که جامعه سنتی تمایل چندانی به این ندارد که به سمت روش‌های الکترونیک و مدرن حرکت کند. اتفاقی که در دوران استقرار نسخه الکترونیک به خوبی مشاهده کردیم و حتی در این دوران، علاوه بر پزشکان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز تمایل چندانی به پیش رفت نسخه الکترونیک نشان نمی‌داد. ولی وقتی رییس دولت سیزدهم برای استقرار نسخه الکترونیک با جدیت وارد شد، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز مجبور به اجرای سراسری نسخه الکترونیک شد.

هرچند قرار نیست ابزارهایی مانند دورا پزشکی جایگزین صد درصد روش‌های رایج تشخیصی و درمانی شود و اصولا چنین چیزی امکان پذیر نیست، اما با این حال نمی‌توان از مخالفت‌های سفت و سخت با هرگونه اجرای روش‌های الکترونیک، چشم پوشی کرد. مخالفت‌هایی که گاهی در پوشش خیرخواهی برای بیماران و مردم ظاهر می‌شود، اما در باطن چیز دیگری در آن نهفته است و نگرانی بابت از دست دادن بازار را می‌توان لمس کرد.

هرچند قرار نیست ابزارهایی مانند دورا پزشکی جایگزین صد درصد روش‌های رایج تشخیصی و درمانی شود و اصولا چنین چیزی امکان پذیر نیست، اما با این حال نمی‌توان از مخالفت‌های سفت و سخت با هرگونه اجرای روش‌های الکترونیک، چشم پوشی کرد

آیا در ایران دورا پزشکی داریم؟

اگر بپرسیم که آیا در ایران چیزی به نام دورا پزشکی داریم؟ باید بگوییم بله، در کشور دورا پزشکی داریم، اما کامل یا جامع نیست. در سال‌های گذشته دو اقدام به‌ موازات هم جلو رفته‌اند، اول رسمیت دادن به سلامت الکترونیک، استفاده از نسخه الکترونیک و ایجاد ابزارهای آن که توسط دولت انجام شد و قسمت دوم، فرآیندهایی که توسط بخش خصوصی و استارتاپ‌ها پیش رفت.

در حال حاضر اگر استارتاپ‌هایی در حوزه دورا پزشکی در قالب فرآیندهای صوتی و تصویری، در قالب سکوها یا غیره فعالیت می‌کنند، مبتنی بر همین دو اقدام شکل‌گرفته‌اند، ولی کامل نیستند و خدمات بیشتری هم می‌توانند به مردم ارائه کنند که هنوز اتفاق نیفتاده است.

مهدی یوسف زاده «مدیر طرح ملی سلامت الکترونیک شورای اجرایی فناوری اطلاعات کشور» درباره وضعیت دورا پزشکی در کشور به پژوهشگر ایران اکونومیست می‌گوید: بخشی از موضوع دورا پزشکی یا سلامت از راه دور، به تدوین قوانین و دستورالعمل‌ها مربوط می‌شود. در حال حاضر دستورالعمل‌هایی تدوین‌نشده که بگوید در دورا پزشکی چه اقداماتی می‌تواند انجام شود. یعنی تولیت سلامت هنوز آیین‌نامه‌ای برای دورا پزشکی تدوین یا ارائه نکرده است.

وی ادامه می‌دهد: با این‌که نسخه الکترونیک و سامانه‌هایی مثل سپاس یا پرونده الکترونیک سلامت شکل‌گرفته، هنوز ضوابط حریم خصوصی داده‌های سلامت تدوین‌ نشده است. حتی اگر تدوین اولیه این ضوابط انجام ‌شده باشد، در شورای عالی فضای مجازی یا مجلس شورای اسلامی مصوب نشده است. بنابراین مشخص نیست کدام اطلاعات بیمار جزو حریم شخصی و محرمانه وی محسوب می‌شود و چه کسی، چطور و با چه روشی می‌تواند از این اطلاعات استفاده کند، حتی اگر شیوه‌ای پیش‌بینی شود، تا زمانی که تبدیل به قانون نشود، قابل بهره‌برداری نیست.

باز هم رد پای پرونده ناقص الکترونیک سلامت

رد پای پرونده ناقص الکترونیک سلامت در موضوع دورا پزشکی و سلامت از راه دور نیز مشاهده می‌شود. پرونده‌ای که در دولت دوازدهم با حضور چند ساعته رییس جمهوری سابق در ساختمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی افتتاح شد، اما بعدتر مشخص شد که عملا چیزی نبوده که افتتاح شود.

شکل گیری نسخه الکترونیک و استقرار کامل آن در دولت سیزدهم، هاله مبهم پرونده الکترونیک سلامت را به واقعیت نزدیک‌تر کرد، اما همچنان نمی‌توان گفت چیزی به نام پرونده الکترونیک سلامت وجود دارد و حتی اگر وجود داشته باشد هم نمی‌توان از آن بهره برداری کرد.

«مدیر طرح ملی سلامت الکترونیک شورای اجرایی فناوری اطلاعات کشور» در این زمینه به پژوهشگر ایران اکونومیست می‌گوید: نسخه الکترونیک و رسیدگی الکترونیک اسناد بستری توسط سازمان‌های بیمه‌گر در کشور گسترش داده ‌شده‌اند. پاراکلینیک‌ها مانند داروخانه‌ها و مراکز تصویربرداری و آزمایشگاه‌ها هم از این ابزار استفاده می‌کنند، درمانگر هم دسترسی به این ابزار دارد، اما درباره پرونده الکترونیک سلامت، اکنون حداقل پزشک یا مرکز درمانی باید بتواند به اطلاعات این پرونده دسترسی داشته باشد.
حالا اگر این اطلاعات به دست وزارت بهداشت می‌رسد و ذخیره می‌شود، آیا از آن بهره‌برداری می‌شود؟ خیر. ازلحاظ قانونی وزارت بهداشت نمی‌تواند از آن بهره‌برداری کند، زیرا هنوز قانونی برای آن مصوب نشده است. بنابراین ازنظر فنی و اجرایی، پرونده الکترونیک سلامت تا حدودی شکل‌ گرفته، اما به دلیل این خلأ قابل بهره‌برداری نیست.

یوسف زاده ادامه می‌دهد: دورا پزشکی نیز برای ارائه خدمات با همین مشکل روبه‌روست و می‌توان گفت تا زمانی که نمی‌توان از اطلاعات پرونده الکترونیک سلامت بهره‌برداری کرد یا دستورالعمل ارائه خدمات دورا پزشکی تدوین و مصوب نشود، دورا پزشکی هم به شکل قانونی شکل نمی‌گیرد.

مدیر طرح ملی سلامت الکترونیک: تا زمانی که نمی‌توان از اطلاعات پرونده الکترونیک سلامت بهره‌برداری کرد یا دستورالعمل ارائه خدمات دورا پزشکی تدوین و مصوب نشود، دورا پزشکی هم به شکل قانونی شکل نمی‌گیرد وی می‌گوید: در ایران طی سه سال گذشته اقدامات خیلی خوبی در زمینه سلامت الکترونیک انجام ‌شده، وزارت بهداشت و بیمه‌های پایه پیشرفت زیادی در ارائه خدمات داشته‌اند و بخش خصوصی هم گام‌های خوبی برداشته، اما هنوز در برخی نقاط با تأخیرهایی مواجه‌ایم. تأخیر بیمه مرکزی و عدم اتصال بیمه‌های تکمیلی یکی از این‌هاست. وزارت بهداشت مدل قدیمی خود را اصلاح کرده و بیمه‌های پایه نیز استفاده از این زیرساخت را گسترش داده‌اند، اما در برخی مجموعه‌ها هنوز توان دریافت و استفاده از این اطلاعات شکل نگرفته است.

دورا پزشکی به طور غیررسمی اجرا می‌شود

هرچند تولیت سلامت در زمینه دورا پزشکی نتوانسته گام مهمی بردارد یا دستورالعمل‌ها و ضوابطی تعریف و تدوین و مصوب و اجرا کند، اما بخش خصوصی همان طور که گفته شد، در این زمینه به فعالیت خود ادامه می‌دهد و در عمل چند سال جلوتر از بخش دولتی است. به طور مثال در حوزه روان درمانی، مشاوران و روان شناسان به خصوص پس از همه گیری کرونا، با استفاده از پیام رسان‌هایی مانند واتساپ یا اسکایپ، مشغول ارائه خدمات مشاوره و روان درمانی به مراجعان خود هستند. روشی که با فیلترینگ اخیر باعث زحمت فراوان برای مراجعان و روان درمانگران شده است.

یوسف زاده در این زمینه نیز می‌گوید: ابزار و ضوابط اینجا دو بخش مهم کنار یکدیگر هستند، برای ارائه خدماتی مانند روان شناسی هم باید پروتکل‌ها و ضوابط خاص و امن وجود داشته باشد. در همه جای دنیا اطلاعات این بخش حساس هستند. وقتی پلتفرم مناسبی برای ارائه خدمات روان شناسی وجود ندارد، افراد مجبور می‌شوند از پلتفرم‌های دیگری حتی نظیر واتساپ و غیره استفاده کنند. اگر استارتاپ‌ها در بخش خصوصی خدماتی در این زمینه ارائه می‌دهند، تولیت سلامت اقدامش را کامل نکرده و ضوابط و دستورالعمل‌هایش را نیز مشخص نکرده است.

استقبال بیمه سلامت از دورا پزشکی

جدا از تدوین دستورالعمل و ضوابط برای خدمات دورا پزشکی، یکی از مهمترین بخش‌های ارائه این خدمات، پوشش بیمه‌ای است. همان‌طور که سازمان‌های بیمه‌گر پایه در راستای اجرا و استقرار نسخه الکترونیک همکاری کردند، گویا خدمات دورا پزشکی هم نیازمند همتی مضاعف است. این بخش موضوع بسیار مهم است که سازمان‌های بیمه گر نیز خدمات دورا پزشکی را تحت پوشش بیمه قرار بدهند. هرچند در گذشته صحبت‌هایی در این زمینه مطرح و وعده‌هایی از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی داده شده بود.

همان‌طور که سازمان‌های بیمه‌گر پایه در راستای اجرا و استقرار نسخه الکترونیک همکاری کردند، گویا خدمات دورا پزشکی هم نیازمند همتی مضاعف است«مهدی رضایی» معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران نیز درباره استقبال بیمه‌ها از خدمات دورا پزشکی به پژوهشگر ایران اکونومیست می‌گوید: استفاده از روش‌ها و فناوری‌های نوین در پزشکی ضروری و اجتناب ناپذیر است. سازمان‌های بیمه گر به عنوان خریداران خدمات سلامت لازم است که در این روش‌ها نیز به روز رسانی شده و از شکل سنتی خارج شوند و به نوعی این خدمات جدید را هم تحت پوشش بیمه قرار بدهند.

معاون سازمان بیمه سلامت ادامه می‌دهد: سازمان بیمه سلامت در این زمینه نظر مثبتی دارد و با اصل خدمات دورا پزشکی یا تله مدیسین کاملا موافق است. به دنبال این هستیم که با وضع قوانین متناسب با ارائه چنین خدماتی، مشارکت سازمان بیمه سلامت جهت پوشش بیمه‌ای خدمات دورا پزشکی برای ارائه به بیمه شدگان این سازمان را فراهم کنیم.

رضایی درباره چالش‌های دورا پزشکی برای سازمان‌های بیمه گر نیز می‌گوید: بزرگترین چالش دورا پزشکی برای بیمه‌ها، راستی آزمایی است. یعنی این‌که چطور ارزیابی کنیم که خدمت واقعا ارائه شده است. در نتیجه پیشنهاد بیمه این بود که برای جا افتادن دورا پزشکی و در گام اول، مبنا را بر این بگذاریم که درخواست اولیه از مسیری باشد که برای بیمه، اطمینان حاصل کند. این مسیر می‌تواند از طریق پزشک خانواده یا نظام ارجاع شکل بگیرد، زیرا در این صورت دیگر تقاضای القایی نخواهد بود و برای بیمه‌ها اطمینان بخش است. البته خدمات دورا پزشکی طیف بسیار وسیعی دارد و در گام اول می‌توان به این وسیله، صحت ارائه خدمت را سنجید.

وی ادامه می‌دهد: البته در دوران کرونا با وزارت بهداشت توافق کردیم که به علت دسترسی سخت به متخصصان در مناطق محروم جهت بررسی گزارش سی تی اسکن و ام آر آی، این گزارش‌ها به صورت دورا پزشکی ارسال شود. این موضوع در آن زمان عملیاتی شد و در تعهد بیمه نیز قرار گرفت. بنابراین سازمان بیمه سلامت از خدمات الکترونیک سلامت استقبال می‌کند، اما استانداردهایی از طرف معاونت درمان وزارت بهداشت باید تدوین شود. یعنی مشخص شود که کدام بیماری‌ها را می‌توان به صورت دورا پزشکی تشخیص داد یا درمان کرد.

معاون بیمه سازمان بیمه سلامت: بزرگترین چالش دورا پزشکی برای بیمه‌ها، راستی آزمایی است. یعنی این‌که چطور ارزیابی کنیم که خدمت واقعا ارائه شده استرضایی می‌گوید: پس سازمان بیمه سلامت آمادگی دارد که خدمات دورا پزشکی را تحت پوشش بیمه قرار بدهد، اما در چارچوب ضوابطی که به تایید شورای عالی بیمه سلامت برسد و استانداردهای آن توسط معاونت درمان وزارت بهداشت اعلام شود.

جمع بندی

به هر حال می‌توان گفت که دوراپزشکی با وجود همه این اقدامات در حوزه سلامت الکترونیک، هنوز جایگاه روشن قانونی ندارد و باید تعیین تکلیف شود، همان طور که زنجیره توزیع هوشمند دارو باید تعیین تکلیف شود.

نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک برای دورا پزشکی ابزار و زیرساخت محسوب می‌شوند و اکنون این زیرساخت‌ها وجود دارد، اما هم باید در اختیار بخش خصوصی قرار گیرد و هم برای دسترسی و استفاده از آن شیوه‌های قانونی تدوین شود، بخشی مهم از این موضوع ایجاد نظام رگولاتوری - اپراتوری است، یعنی هم سیاست‌گذار و تنظیم‌گر این خدمات به درستی فعال شود و هم اپراتور یا سرویس‌دهنده که زیرساخت استفاده از این امکانات را برای بخش خصوصی توسعه می‌دهد شکل‌گرفته و رشد کرده باشد. موضوعاتی که هنوز و با وجود اقدامات اولیه به سرانجام نرسیده‌اند، اما کماکان در جریان قرار دارند و باید با همت همه بازیگران اصلی این بخش به نتیجه برسند.