با حضور سرپرست مدیریت درمان بیمه تعاون:

چالش های بیمه درمان بررسی شد

سعیدی:در حال حاضر بازنگری آیین‌نامه بیمه‌های درمان ضروری به نظر می‌رسد. اگر چه آیین‌نامه موجود نیز تمام و کمال از سوی بیمه‌گران و به درخواست بیمه‌گذاران رعایت نمی‌شود.

کد خبر: ۵۱۸۲۳۴

تاریخ: ۰۹ مهر ۱۴۰۱ - ۱۵:۴۱

به گزارش ایران اکونومیست به نقل از روابط عمومی بیمه تعاون به نقل از بیمه داری نوین، بیمه درمان در سراشیبی سختی قرار دارد. چالشی که البته چندان جدید نیست اما به واسطه رشد مداوم و سریع هزینه های درمان و همچنین انباشت مراجعات در سال اول کرونا و سپس منتقل شدن این انباشت به سال 1400 و سال جاری، معادلات داده و ستانده رشته های بیمه ای مرتبط با درمان اکنون در برزخ راه حل هایی موثر برای برون رفت از بحران به سر می برند. راه حل هایی در دو سطح کوتاه و میان مدت. البته در بلند مدت باید فکری اساسی تر کرد. در میزگرد پیش رو بیشتر بر یافتن مسیرهایی برای حل مشکلات یا دست کم کاهش هزینه ها در کوتاه مدت تاکید دارد. مسیرهایی از جمله تعمیق نظارت درمانی از طریق توسعه زیرساخت های دجیتال در عین حال به آینده نیز نغبی زده شده تا چشم انداز رشته درمان را در ترازوی نقد بگذاریم و تحلیل کنیم.

اعضای حاضر را سید مجتبی عطری، عضو هیئت مدیره شرکت بیمه دانا؛ مهدی فلاح، معاون فنی شرکت بیمه سامان؛ مجید گرشاسبی، کارشناس صنعت بیمه و سرکار خانم رزا سعیدی، سرپرست مدیریت درمان شرکت بیمه تعاون تشکیل داده اند.

در این میزگرد، رزا سعیدی، سرپرست مدیریت بیمه های درمان شرکت بیمه تعاون در تشریح وضع موجود و چالش های بیمه درمان مطرح کرد: رشد جمعیت در ایران و از طرفی افزایش سطح تحصیلات، جامعه ایرانی را به سمت پزشکی شدن سوق داده است؛ در واقع در گذشته شاید اگر فردی دچار سردرد می‌شد توجهی به آن نمی‌کرد؛ اما امروز قطعاً پیگیری و نیاز به داروهای کمکی را احساس و به پزشک مراجعه می‌کند؛ پزشک هم با توجه به وظیفه‌ای که در قبال بیمار دارد او را بررسی بیشتری می‌کند. این آگاهی سبب می‌شود تا ما بیشتر دنبال کشف و درمان بیماری‌هایی باشیم که شاید تا به امروز خیلی مطرح نبودند.

او توضیح داد: پوشش‌ اصلی بیمه‌نامه درمان تکمیلی، جبران تعهدات بیمارستانی است که در مرور زمان پوشش‌های دیگری به آن اضافه شده است و این موضوع تا آنجا پیش رفته که امروز پوشش‌های اضافی عمده خسارت درمان را به خود اختصاص می‌دهند؛ یعنی درخواست بیمه‌شدگان و بیمه‌گذاران افزایش پوشش‌های اضافی و تکمیل‌تر کردن آنهاست؛ چون هر کس با هزینه‌های ناشی از ویزیت و دارو و عینک و دندانپزشکی مواجهه دارد و احساس نیاز به تهیه بیمه‌نامه برای جبران این ریسک را دارد؛ ولی احساس نیاز برای جبران ریسک جراحی و بستری کمرنگ‌تر و دورتر است.

سرپرست مدیریت بیمه های درمان شرکت بیمه تعاون افزود: در سال 1393 در راستای اصلاح نظام سلامت، در صنعت بیمه نیز اصلاح حق بیمه خوبی اتفاق افتاد؛ لیکن متأسفانه این اصلاح حق بیمه در سال‌های بعد در تناسب با افزایش تعرفه‌های و هزینه‌ها ادامه پیدا نکرد و باعث شد تا حق بیمه ثابت باقی بماند.

سعیدی در ادامه گفت: هر اتفاقی که در بحث تجمیع رخ می‌دهد دقیقاً ضربه‌ای به پیکره بیمار بیمه‌های درمان وارد می‌شود. عموماً کل پرتفوی تجمیعی بیمه‌های اموال در یک پکیج بیمه‌ای اصلاً با زیان قرارداد درمان همان پکیج قابل مقایسه نیست؛ یعنی اساساً یک تناسب و تطابق منطقی با یکدیگر ندارند؛ ولی خود ما در صنعت بیمه باعث شدیم تا این خواسته‌های نامتعارفی از سوی بیمه‌گذار مطرح شود و تجمیع بیمه‌های اموال را منوط به پوشش‌ها و حق بیمه درمان می‌کنند؛ وقتی به آن توجه کردیم و پاسخگو بودیم هر ساله این درخواست‌ها بیشتر و بیشتر مطرح شد و بیمه‌گران را تحت فشار بیشتری قرار می‌دهد و عملاً شرکت‌های بیمه در رقابت ناسالمی قرار می‌گیرند که خود تنها بازنده آن هستند.

وی اضافه کرد: از سوی دیگر اصلاحات مکرر آیین‌نامه‌های شورای عالی بیمه در تناسب با وضعیت موجود جامعه و رشته مربوطه می‌تواند با مشخص‌تر کردن مسیر بر کنترل عملکرد صنعت بیمه در آن رشته تأثیر مثبت داشته باشد. در حال حاضر بازنگری آیین‌نامه بیمه‌های درمان ضروری به نظر می‌رسد. اگر چه آیین‌نامه موجود نیز تمام و کمال از سوی بیمه‌گران و به درخواست بیمه‌گذاران رعایت نمی‌شود؛ اما قطعاً با به‌روز شدن آیین‌نامه در راستای پاسخگویی به خواسته‌های برحق جامعه می‌توان برای حمایت از بیمه‌گذار و بیمه‌گر توأماً گام برداشت. در حال حاضر در تعداد کثیری از در مناقصات بیمه‌های درمان درخواست عدم رعایت مفاد آیین‌نامه را شاهدیم برخی موارد نیاز جامعه و برخی نیز زیاده‌خواهی بیمه‌گذار است. می‌توان با بازنگری آیین‌نامه به نیاز برحق پاسخ داد و با اتخاد در تشکل صنفی با این زیاده خواهی مقابله کرد؛ مثلاً در استان البرز تقریباً مناقصه‌ای وجود ندارد که تعرفه‌های دندانپزشکی ارائه شده توسط سندیکای بیمه‌گران و تعرفه‌های اعلامی وزارت بهداشت را بپذیرند و صراحتاً درخواست جبران هزینه‌ها تا دو برابر تعرفه، بدون اعمال تعرفه، طبق فاکتور، بدون نیاز به مستندات تکمیلی را دارند. در جبران هزینه‌های عینک طبی به صراحت عدم در نظر گرفتن نمره چشم یا جبران هزینه عینک آفتابی درخواست می‌شود. این درخواست‌ها وجود دارد؛ اما وقتی ما فروشنده نباشیم خریدار خواسته‌اش را اصلاح می‌کند و منعطف می‌شود؛ ولی وقتی پاسخ بگیرد به مرور درخواست‌های دیگری هم خواهد داشت؛ بنابراین معتقدم نقش تشکل صنفی را برای اصلاح این قبیل موارد باید پر رنگ‌تر در نظر گرفت.

* لطفاً مشکلات را دسته‌بندی کنید؛ چون برخی مشکلات مربوط به بیمه‌گذار و برخی مربوط به بیمه‌گر و برخی مربوط به ناظر است.

سعیدی: سال 1399 هماهنگی و همدلی خوبی در بحث مناقصات درمان وجود داشت و مناقصات اصلاح می‌شد و بازخورد خوبی دریافت می‌کردیم؛ ولی به مرور کمرنگ شد که امیدوارم در سال جاری کارگروه مناقصات در سندیکای بیمه‌گران با جدیت بیشتری به فعالیت خود ادامه دهد.

* شرکت‌های بیمه‌ای که آیین‌نامه را رعایت نکردند باید از سمت سندیکا و ناظر تنبیه شوند یا لااقل هشدار دریافت کنند.

سعیدی: به نظر من سندیکا می‌تواند گزارشی در مورد تکرار تکروی‌ها ارائه دهد و در نهایت نهاد ناظر با ورود به این عرصه ضمانت اجرایی برای آن ایجاد کند.

* اثرات منفی این روند چیست؟

سعیدی: اجازه دهید به شرکتی که در آن فعالیت دارم اشاره کنم؛ روزانه حداقل سه الی چهار مناقصه است که از شرکت در آنها خودداری می‌کنیم؛ البته سیاست شرکت ما بر این است که به هر قیمتی در بازار بیمه درمان ورود نکنیم و رعایت قوانین، اخذ حق بیمه واقعی و توازن پرتفوی و سودآوری در اهمیت است؛ لیکن هر ساله برای شعب شرکت‌های بیمه بودجه تعیین می‌شود و آنها در صدد تحقق آن بر می‌آیند؛ بنابراین یکی از سوال‌های پر تکرار و به حق همکاران من در شعب این است که اگر قانونی نیست، اگر حق بیمه غیر منطقی است و … پس چطور تعدادی از بیمه‌گران می‌پذیرند و با این شرایط اقدام به ارائه محصول می‌کنند؟ اینجا هما بحث اتحاد مطرح است که خودمان می‌توانیم با اعتماد واقعی به هم و همسو بودن برای بهتر شدن شرایط گام برداریم. اگر یک نفر با مناقصه‌گذار همراه شود عملاً شرکت‌های بیمه دیگر نمی‌توانند مقابله کنند.

نکته دیگر که همیشه فراموش می‌شود این است که ما بیمه تکمیلی هستیم؛ ولی به دلیل اینکه نیاز جامعه از طرف بیمه‌های اجتماعی آن‌طور که باید و شاید پاسخ داده نشده است و مراکز دولتی و دانشگاهی ظرفیت پاسخگویی به این نیاز‌های درمانی جامعه در زمان کوتاه را ندارند؛ بنابراین درخواست‌ها به سمت مراکز خصوصی و به تبع آن بیمه‌های تکملی سوق می‌یابد.

در آیین‌نامه 74 شرط خوبی وجود داشت و آن اینکه می‌توانستیم فرانشیز را معادل سهم بیمه‌گر پایه در نظر بگیریم؛ ولی در آیین‌نامه 99 فرانشیز، فرانشیزی است که در قرارداد توافق کردیم؛ در این صورت بیمه‌شده تمایل ندارد سراغ بیمه پایه برود و به راحتی از آن انصراف می‌دهد و همه این عوامل ما را به عنوان بیمه تکمیلی بدنام می‌کند و این تصور در بیمه‌گذاران به وجود می‌آید که پاسخگو نیستیم و در عین حال هزینه‌های اضافی‌ای به صنعت بیمه تحمیل می‌کند و نسبت خسارت سال به سال اضافه می‌شود.

* خانم سعیدی، لطفاً در بحث خسارت به مقوله فرهنگ هم اشاره کنید.

سعیدی: سال‌ها قبل در نمایندگی بیمه ایران فعالیت داشتم و فرانشیز تمام قرارداد‌ها 30 درصد بود. این موضوع باعث کنترل خسارت در هزینه‌های پاراکلینیکی بود و برای هزینه‌های بیمارستانی در جهت رفاه بیمه شده فرانشیز از بیمه شده اخذ نمی گردید لیکن طی تفاهم با بیمه‌های پایه امکان بازیافت خسارت سهم پایه به وکالت از سوی بیمه شده برای بیمه‌گر تکمیلی فراهم بود. به این ترتیب سهم بیمه تکمیلی در خسارت کاهش می‌یافت و هم بیمه‌شده راضی بود؛ چون برای هزینه‌های بیمارستان چیزی از جیب خود پرداخت نمی‌کرد و نقش بیمه پایه هم پر رنگ‌تر بود؛ اما متأسفانه این توافق تمام شد و مسیر بیمه پایه از بیمه تکمیلی جدا شد. در حال حاضر تعداد بسیاری از هزینه‌ها از تعهدات بیمه‌های پایه خارج شد و بار آن بر دوش بیمه‌های تکمیلی سنگین‌تر شده است؛ مثلاً هزینه تعداد زیادی داروها یا جراحی‌هایی نظیر سزارین انتخابی، اصلاح انحراف بینی توأم با جراحی زیبایی و … را بیمه پایه قبول نمی‌کند؛ اگرچه این موضوع توجیهات خودش را دارد؛ لیکن بار اضافه به بیمه‌های تکمیلی منتقل کرده است. تصور می‌کنم درباره بیمه درمان با توجه به شرایط فرهنگی‌ای که در جامعه ما حاکم است یک بیمه تکمیلیِ اجتماعی یعنی بیمه عمومی ضرورت دارد تا بیمه‌های بازرگانی نقش بیمه‌گر سوم (اکمل) را داشته باشند.

* اجازه دهید سؤالم را به گونه دیگری مطرح کنم؛ سه الی چهار ذی‌نفع هستند که با بیمه‌گر درگیر می‌شوند؛ از جمله بیمارستان، پزشک، داروخانه و دیگری بیمه‌شده به نظرتان در چالش‌هایی که اتفاق می‌افتد چقدر ذی‌نفعان مستقیم حق می‌گویند و چقدر بیمه‌گر حق می‌گوید؟

سعیدی: به نظرم مشکلات سلسله‌وار به یکدیگر متصل هستند؛ مثلاً آیین‌نامه نسبت به گذشته تکمیل‌تر شده است؛ ولی نیاز بازار و بیمه‌گر را تأمین نمی‌کند.

* چقدر از فناوری کمک گرفتید تا امور را تسهیل کند؟

سعیدی: آیین‌نامه خط قرمز و قانون ماست و به نظرم قانون باید به گونه‌ای نوشته شود که نیاز 90 درصد ذی‌نفعان را تأمین کند و دیگر نیازی نباشد تا قانون را دور بزنیم؛ از طرف دیگر نهاد ناظر فقط بیمه مرکزی نیست؛ امروز وزارت بهداشت به عنوان یکی از نهادهای ناظر تعرفه‌ها را اعلام می‌کند، امسال بیمارستان‌های خصوصی تهران حتی قبل از ابلاغ رسمی افزایش تعرفه‌ها در فاکتورهای ویزیت‌شان افزایش را اعمال کرده بودند و این بر تورم جامعه و جو روانی تأثیر می‌گذارد؛ ما به عنوان بیمه‌گر تکمیلی و نیز بیمه‌شده از این شرایط آسیب می‌بینیم؛ اما کنترلی روی آن نداریم.

* شما در این رابطه چقدر رایزنی می‌کنید؟

سعیدی: در کنترل ما نیست. بیمه‌شده 200 هزار تومان پرداخت می‌کند و شرکت بیمه طبق قانون 120 هزار تومان به او پرداخت می‌کند و در نهایت از بیمه‌گر ناراضی می‌شود. تمام این کارها منجر به نارضایتی بیمه‌شده و بیمارستان‌ها و عدم همکاری پزشکان، افزایش ضریب خسارت صنعت بیمه می‌شود.

* خانم سعیدی، جمع‌بندی صحبت‌های‌تان را با تأکید بر راهکارهای کوتاه‌مدت بیان کنید.

سعیدی: به نظرم مهم‌ترین چیز این است که ما به جایگاه قبلی خود بازگردیم و آن اینکه ما واقعاً بیمه بازرگانی هستیم و نباید پاسخگوی بسیاری از کسری‌ها و مشکلات معیشتی مردم باشیم؛ بلکه به عنوان یک شرکت بیمه بازرگانی باید دنبال سودآوری باشیم؛ وقتی بحث درمان مطرح می‌شود باید سراغ بیمه‌های اجتماعی برویم. نقش آنها باید پر رنگ‌تر باشد. به نظرم در بلندمدت باید دنبال یک بیمه تکمیلی همگانی باشیم و شرکت بیمه بازرگانی به عنوان یک شرکت بیمه سوم و به عنوان بیمه اکمل مطرح باشد. این یک راهکار بلندمدت است؛ اگر عمومی در نظر بگیریم دیگر لازم نیست بیمه X یا بیمه y تلاش کنند سهم از بازار بگیرند و پرتفوی درمان خود را افزایش دهند و زیان آن را پاسخ‌گو باشند. یک بیمه عمومی وجود دارد که هدف آن حمایت از تمام اقشار جامعه است. این موضوع با فلسفه وجودی بیمه بازرگانی همخوانی ندارد. همان‌طور که اساتید به درستی بیان کردند، معتقدم باید در مورد حداقل نرخ اقدامی صورت بگیرد؛ چون بارها و بارها همه ما این موضوع را چشیده‌ایم که مثلاً روی یکی از بیمه‌گذاران‌مان زیان کرده‌ایم و با کارشناسی و بررسی دقیق و برای اینکه زیان نکنیم (نه اینکه سود هنگفتی به دست بیاوریم) نرخی ارائه کرده‌ایم؛ ولی شرکت بیمه دیگری قیمتی زیر قیمت سال گذشته ما ارائه می‌دهد در حالی که ما با افزایش تعرفه‌ها، حذف ارز ترجیحی، نوسان نرخ ارز و … مواجهیم.

نکته دیگر بحث نسخ الکترونیک است که به وسیله آن هزینه درمان یک بار ارائه می‌شود؛ یعنی اگر یک نفر آن سرویس را دریافت کرد بیمه‌گر دیگری نتواند آن سرویس را ببیند؛ چون یک بار بررسی و پرداخت شده است.

بحث دیگر راه‌اندازی یک وب‌سرویس مشترک بین همه شرکت‌های بیمه است. در حال حاضر بسیاری از همکاران در سندیکا همراهی خوبی دارند؛ ولی موردی و دستی و شفاهی است؛ اما چند بیمه‌گذار را می‌توان به صورت دستی و تک به تک بررسی کرد؟ مناسب است از نقش فناوری پر رنگ‌تر در این حوزه استفاده کرد.