نظام ارجاع داخلی برای بیماران خاص

طرح تحقیق و تفحص و لزوم برخورد با مدیران خاطی

نایب ‌رئیس هیات ‌مدیره سازمان تامین ‌اجتماعی گفت: طرح تحقیق و تفحص مجلس از تامین اجتماعی و شستا باید جامع‌الابعاد بوده و ضمن پردازش به تصمیمات مغایر با اصول و قواعد بیمه‌ای، برخورد با مدیران خاطی را به دنبال داشته باشد.

کد خبر: ۴۷۷۱۴۰

تاریخ: ۲۹ تير ۱۴۰۱ - ۰۸:۱۵

به گزارش ایران اکونومیست، در جلسه علنی روز سه‌شنبه (۷ تیرماه) مجلس شورای اسلامی، گزارش کمیسیون اجتماعی مبنی بر تصویب تقاضای تحقیق و تفحص از عملکرد سازمان تأمین اجتماعی و سازمان های تابعه در حوزه انتصابات و نحوه مدیریت شرکت‌های وابسته به ویژه شستا در دستور کار قرار گرفت و ۱۷۲ نماینده با تحقیق و تفحص از عملکرد این سازمان موافقت کردند.

با توجه به رای موافق نمایندگان مجلس شورای اسلامی، هیاتی در کمیسیون اجتماعی برای تحقیق و تفحص از عملکرد سازمان تامین اجتماعی تشکیل می‌شود و عملکرد غیرشفاف شرکت شستا به عنوان یکی از بزرگترین شرکت‌های کشور از لحاظ مالی، انتصابات با صلاحیت‌های غیر حرفه‌ای و با نگاه سیاسی و رفاقتی، عدم اطلاع‌رسانی صحیح و به‌موقع در مورد ورود این شرکت به بورس و بی‌عدالتی در توزیع اعتبارات درمانی (به نحوی که برخی مناطق با پنج هزار بیمه‌گر فاقد درمانگاه باشند) به عنوان محورهای اصلی تحقیق و تفحص بررسی می‌شود.

همچنین ضعف در خدمات‌رسانی بیمارستانی و تمرکز خدمات فوق تخصصی و ویژه صرفا در بیمارستان میلاد تهران، ضعف مدیریت در برخی استان‌ها نظیر اردبیل، نبود عدالت در پرداختی‌ها در داخل سازمان و فاصله فاحش در پرداخت‌ها، ضعف در استفاده از امکانات مشارکتی نظیر مهمان‌سراها و مراکز اقامتی و فرسودگی این اماکن و نیز تاخیر در حذف دفترچه‌های کاغذی بخش دیگری از محورهای این تحقیق و تفحص خواهد بود.

در خصوص واکنش سازمان تامین اجتماعی به این طرح، اقدامات و برنامه‌های خود سازمان برای مقابله با فساد و اجرای عدالت و همچنین منابع و مصارف این نهاد بیمه‌گر با علی حیدری، نایب ‌رئیس هیات ‌مدیره سازمان تامین ‌اجتماعی به گفت‌وگو نشسته‌ایم.

ایران اکونومیست: ماجرای طرح تحقیق و تفحص از تامین اجتماعی و شستا به کجار رسید و واکنش سازمان به طرح چیست؟

حیدری: تحقیق و تفحص از سازمان تامین اجتماعی و همچنین شستا از حقوق نمایندگان مجلس شورای اسلامی محسوب شده و در حقیقت یکی از مکانیزم‌های نظارتی مجلس بر فعالیت دستگاه‌های اجرایی است.

تحقیق و تفحص از این سازمان و همچنین شرکت شستا هم از یک سال گذشته مطرح شده و رایزنی‌ها و گزارشات متعددی نیز انجام گرفته است. مجلس شورای اسلامی نیز در یک مقطع زمانی تصمیم به تشکیل یک کمیته نظارتی گرفت و سازمان تامین اجتماعی نیز همکاری‌های لازم در این رابطه را انجام داده و از این موضوع استقبال می‌کند. اما انتظار می‌رود که این تحقیق و تفحص، جامع‌الابعاد باشد.

مصوبات ناکارآمد باید اصلاح شود

به عبارت دیگر این طرح، ضمن پردازش به ناکارآمدی‌ها، فسادها و همچنین سوءمدیریت‌های احتمالی باید آسیب‌ها اعم از قوانین و مقررات مغایر را نیز مدنظر قرار دهد. عدم کارایی‌ها، سوءاستفاده‌ها، فسادهای مالی و... طبیعتا در وضعیت این سازمان اثرگذار بوده و باید با مسببان و عاملان جرائم برخورد شود، اما در نقطه مقابل، تصمیمات و مصوبات ناکارآمد نیز (که تاثیرات مخربی را بر منابع و مصارف و وضعیت سازمانی به دنبال خواهد داشت) باید اصلاح شود.

در واقع این تحقیق و تفحص باید با یک نگاه جامع، آسیب‌شناسانه و کالبدشناسانه، مشکلات مبتلا به سازمان را علت‌یابی کند. نظام تصمیم‌گیری کشور به مدار اصلی بازگردد؛ تصمیمی در مغایر با اصول و قواعد بیمه‌ای گرفته نشود و با کارشناسان و مدیران ناکارآمد و خاطی (که در شرکت و سازمان دچار لغزش و قصور بوده‌اند) برخورد شود.

تحقیق و تفحص باید با یک نگاه جامع، آسیب‌شناسانه و کالبدشناسانه، مشکلات مبتلا به سازمان را علت‌یابی کند. نظام تصمیم‌گیری کشور به مدار اصلی بازگردد؛ تصمیمی در مغایر با اصول و قواعد بیمه‌ای گرفته نشود و با کارشناسان و مدیران ناکارآمد و خاطی برخورد شود

ایران اکونومیست: برنامه‌ مدونی برای رسیدگی به ناکارآمدی‌ها و مبارزه با فساد توسط خود تامین اجتماعی نیز طراحی شده است؟

حیدری: بله؛ اقدامات متعددی در حوزه استفاده از فناوری‌های نوین نظیر ساماندهی خدمات سازمان در فضای دیجیتالی و بهره‌گیری از خدمات غیرحضوری توسط سازمان تامین اجتماعی انجام گرفته است؛ امسال هم در مصوبه هیات امناء و هیات مدیره سازمان در بودجه ۱۴۰۱ شکل‌گیری سازماند هوشمند در دستور کار قرار گرفته است. استفاده از این فناوری‌های نوین طبیعتا اعمال سلیقه‌ها، فسادها و زد وبندهای پشت‌پرده را حذف کرده و در حقیقت به لحاظ سیستمی قابل کشف و رصد خواهد کرد.

همچنین اصلاح ساختار تشکیلات سازمان تامین اجتماعی و ایجاد یک شبکه مدیریت ارتباط با مشتری نیز در راستای ارتقای شفافیت سازمانی در دستور کار قرار گرفت. بر اساس این طرح، یک سامانه تحت عنوان ۱۴۲۰ در سراسر کشور طراحی شد که شهروندان در صورت مواجه با مشکل در دریافت خدمات سازمانی، به سامانه مذکور مراجعه کرده و ثبت شکایت کنند. سامانه نام‌برده شکایت‌ها را ثبت کرده و جهت رصد و پیگیری به مقامات مربوطه ارجاع خواهد داد.

«سودزنی» و عدم تعارض منافع

در حوزه شرکت‌ها و موسسات تابعه نیز اقداماتی انجام شده؛ اطلاعات مربوط به همه شرکت‌ها و موسسات سازمان (اعم از مشمولیت حضور یا عدم‌حضور در بورس) در کدال بورس قرار گرفته و در بازار فرابورس نیز ثبت شد. در حال حاضر هم تمامی این اطلاعات (در صورت تمایل) در دسترس عموم قرار دارد.

همچنین بخش اعظمی از سهام سازمان همچون شستا و هلدینگ‌های شستا وارد بورس شد؛ طبیعتا هر یک از این اقدامات به مبحث شفافیت کمک شایانی خواهد کرد. انتشار اسامی اعضای هیات مدیره و مدیران عامل شرکت‌ها و موسسات تابعه سازمان نیز که اکنون در سایت وزرات تعاون، کار و رفاه اجتماعی در معرض دید آحاد مردم قرار گرفته است، در راستای مبارزه با فساد مورد توجه قرار گرفت.

یک بخشنامه در حوزه مدیریتی هم در زمینه "سودزنی" و عدم تعارض منافع صادر شد؛ که نهاد تامین اجتماعی بتواند یک سازمان باز بوده و در حقیقت بخشنامه‌های سازمان در دسترس متقاضیان قرار بگیرد.

توسعه خدمات غیرحضوری هم که در قالب طرح ۳۰۷۰ به مرحله انجام رسید، منجر به اصلاح و کاهش فساد در سیستم می‌شود. طرح ۳۰۷۰ در ۱۹ آبان ٩٩ با هدف کاهش مراجعات حضوری به شعب و کارگزاری‌های این سازمان افتتاح شد. این طرح با ارائه ۳۰ خدمت الکترونیک، ۷۰ میلیون مراجع از مجموع ۹۶ میلیون مراجع تامین اجتماعی به شعب و کارگزاری‌های این سازمان را کاهش می‌دهد.

بخشنامه‌هایی از سال ۱۳۲۸ تا کنون

همچنین بحث تنقیح قوانین و مقررات که تجمیع هزاران دستورالعمل در قالب ۲۰ بخشنامه را به دنبال داشت، در راستای ارتقاء شفافیت موردتوجه سازمان قرار گرفت. هزاران بخشنامه از سال ۱۳۲۸ تا به امروز در سازمان تامین اجتماعی صادر شده بود که برخی منسوخ و شماری باید نقض و نسخ می‌شد. شمار چشمگیر این شیوه‌نامه‌ها موجب سردرگمی بوده و تبصره‌ها، خلل و فرج این ضوابط گاهی سبب سوء‌استفاده می‌شد. طی دو سال گذشته اما این دستورالعمل‌ها در قالب ۲۰ بخشنامه تنقیح و به صورت مدون ساماندهی و در قالب یک کتابچه منتشر و در دسترس عموم قرار گرفت.

ایران اکونومیست: اقدامات اخیر سازمان در راستای حمایت از بیماران خاص چه بوده است؟ براساس مصوبه شورای عالی بیمه، ۴۷ قلم داروی بیماران خاص، مزمن و صعب‌العلاج تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. حمایت سازمان را در این خصوص به طور کامل توضیح می‌دهید؟ طرحی به منظور پوشش بیش‌تر این داروها و حمایت از این بیماران در دستور کار قرار دارد؟

حیدری: در کشور ایران شورای عالی سلامت و امنیت غذایی، دبیرخانه ذیربط در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با ریاست وزیر این وزارتخانه، اعضاء و همچنین سازمان غذا و دارو (که زیرمجموعه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است) و معاونت درمان براساس راهنماهای بالینی مشخص، فهرست و لیست داروهای مشمول بیمه را مشخص خواهند کرد. سازمان‌های بیمه‌گر نیز براساس این لیست عمل کرده و در واقع مکلف به رعایت ضوابط ابلاغی خواهند بود. تامین اجتماعی نیز در حال حاضر ضوابط ابلاغی شورای عالی سلامت و امنیت غذایی را اعمال می‌کند.

بسته‌های حمایتی و کاهش فرانشیز برای بیماران خاص، مزمن و صعب العلاج

به منظور حمایت از این بیماران سازمان، بسته‌های حمایتی خاصی را پیش‌بینی کرده و از سال گذشته نیز فرانشیز این بیماران کاهش یافته است. برخی داروها، تجهیزات و لوازم مصرفی موردنیاز این جمعیت هم تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار گرفته است.

همچنین طرحی تحت عنوان "حمایت مالی از بیماران" در ۲ سال گذشته در سازمان تامین اجتماعی به اجرا درآمده است که براساس این طرح، مراکز دولتی برای بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی در شهرهای فاقد مراکز ملکی تأمین اجتماعی همچون مراکز درمانی تلقی شده و فرانشیز این بیماران تحت پوشش به عهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود.

طراحی نظام ارجاع داخلی برای بیماران خاص

برای این بیماران یک نظام ارجاع داخلی نیز طراحی شد. پیش از این طرح، روش‌های سازمان در ارائه خدمات به این جمعیت دستی بود و از دفترچه‌های خاص درمانی استفاده می‌شد. تعداد اوراق این دفاتر بیش از دیگر دفترچه‌های بیمه بوده و امکان دریافت داروهای بیشتری نیز وجود داشت. اکنون اما این روند سیستمی و مکانیزه شده و براساس یک نظام ارجاع داخلی، منابع و نیازهای این گروه تامین می‌شود.

بیماران خاص، مزمن و صعب‌العلاج بخشی از اعتبارات و منابع و بودجه عمومی و ملی کشور را دریافت می‌کنند، اما بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی حتی بیماران خاص از این حمایت‌ها و منابع محروم بوده و در تولید محصولاتی که اخذ مالیات را به همراه دارد (نظیر تولید نفت، مشتقات نفت و...) باوجود نقش پررنگ‌تر مشمول این کمک‌ها نمی‌شوند. این گروه نیز شهروندان ایرانی بوده و باید در توزیع این منابع و اعتبارات لحاظ شوند.

ایران اکونومیست: بحث تعادل در منابع و مصارف سازمان تامین اجتماعی اکنون چگونه است؟ آیا وضعیت کنونی می‌تواند به پایداری سازمان کمک کند؟

حیدری: تامین اجتماعی یک بیمه مبتنی بر اشتغال، کسب و کار و صنعت بازارها است. بر این اساس، تعادل منابع و مصارف سازمان نیز وابسته به شرایط اقتصادی و اجتماعی کشور بوده و با افزایش توسعه، سرمایه‌گذاری، فعالیت‌های تولیدی و پیشرفت جامعه ورودی‌های سازمان تامین اجتماعی هم افزایش می‌یابد.

الگو و مدل مالی این سازمان مبتنی بر "دی بی" است؛ بر اساس این مدل، حق بیمه جوانان و شاغلین منابعی را برای پرداخت مستمری‌های نسل قبل فراهم کرده و در حقیقت حق بیمه جوانان شاغل صرف پرداخت مستمری گذشتگان خواهد شد. در این روش نسبت وابستگی (پشتیبانی) نقشی حیاتی ایفاء می‌کند. برای نمونه، در سه دهه گذشته نسبت این پشتیبانی برابر با ۲۵ به یک بوده است؛ به عبارت دیگر سازمان تامین اجتماعی از ۲۵ نفر حق بیمه دریافت کرده و به یک نفر مستمری پرداخت می‌کرده است.

در محاسبات بیمه‌ای، عدد ۵ در این نسبت؛ یعنی صندوق بیمه‌گر دچار بحران شده و  عدد ۳ حکایت از ورشکستگی سازمان و صندوق بیمه‌گر خواهد داشت. در این شرایط، سازمان باید از ذخایر و اندوخته‌های داخلی استفاده کرده و یا از دولت کمک بخواهد. چراکه مطابق با قانون، ضمانت تداوم ارائه خدمات صندوق‌های بیمه‌گر اجتماعی برعهده دولت خواهد بود.

ایران اکونومیست: در حال حاضر، نسبت وابستگی یا ضریب پشتیبانی سازمان برابر با چه عددی است؟

حیدری: اکنون نسبت وابستگی سازمان تامین اجتماعی برابر با ۴.۸ درصد است، اما چرا این نسبت در عدد ۵ به مفهوم بحران وضعیت صندوق تعبیر می‌شود؟ با دریافت حق بیمه از ۲۵ نفر و پرداخت مستمری به یک نفر، در حقیقت ۳۰ درصد حقوق این تعداد (۲۵نفر) دریافت می‌شود، اما صد درصد حقوق و پرداختی به شخص مذکور (بیمه‌گر) داده خواهد شد.

بخشی از تشدید بحران تامین اجتماعی ناشی از تعهدات دولتی است

دریافت حق بیمه از ۳ نفر برابر با ۹۰ درصد به یک نفر ۱۰۰ درصد مستمری پرداخت خواهد شد و بنابراین صندوق با یک درصد کسری مواجه می‌شود. در حال حاضر نسبت وابستگی سازمان تامین اجتماعی لبه مرز است (آماده ورود به بحران) بخشی از تشدید این بحران نیز به تعهدات دولتی برای پرداخت حق بیمه‌ها بازمی‌گردد. دریافت برخی از حقوق بیمه نسیه است و این مساله سازمان را دچار مشکل می‌کند.

امروز سازمان تامین اجتماعی حدود ۴۰ هزار میلیارد تومان از کارفرماها و حدود ۴۶۰ هزار میلیارد تومان از دولت طلبکار است. در حقیقت دولت از سال ۵۴، ۳ درصد از حق بیمه بیمه‌شدگان را پرداخت نکرده است. سازمان تامین اجتماعی در این رابطه صرفا کارگزار بوده و بخشی از این حق بیمه باید توسط دولت پرداخت شود.

ایران اکونومیست: دولت با این مبلغ موافق است؟

حیدری: طی دوره‌های مختلف، قوانین و مقررات متعددی تصویب شده است. بر اساس برخی از قوانین، دستور خرج‌های متعددی به سازمان تامین اجتماعی و برخی صندوق‌های بیمه‌گر تحمیل شده است. در خصوص تامین اجتماعی ۲۸ ضابطه توسط مجلس شورای اسلامی و دولت‌های مختلف تصویب شده و برای نمونه سازمان را مکلف به پوشش بیمه‌ای رانندگان کرده است؛ با این نظریه که بخشی از حق بیمه را دولت پرداخت خواهد کرد.

اختلاف دولت و سازمان بر سر ارزش روز بدهی‌ها

امروز سازمان تامین اجتماعی این جمعیت را طی ۱۰ تا ۲۰ سال گذشته تحت پوشش بیمه قرار داده و این قشر حق بیمه مربوطه را دریافت می‌کنند. کمک‌های کوتاه‌مدت همچون غرامت دستمزد ایام بیماری (که بخش اعظمی از این جمعیت مستمری‌بگیر، بازنشسته و ازکارافتاده شده‌اند) از جمله این حمایت‌ها محسوب می‌شود. اما حق بیمه این گروه همچنان به سازمان تامین اجتماعی پرداخت نشده است. به عنوان مثال، در سال ۵۹-۵۸ در صورت وصول این حق بیمه‌ها و خرید هر نوع کالا توسط سازمان، قیمت و مبلغ کنونی محصولات ۵۰ برابر شده بود. در بند "پ" ماده ۷ قانون ساختار نظم جامع رفاه و تامین اجتماعی نیز بدهی‌های دولت به صندوق‌ها باید به ارزش واقعی روز محاسبه شده و براساس نرخ اوراق مشارکت باشد.

بار مالی که طرح تحول سلامت تحمیل کرد

با آغاز طرح تحول نظام سلامت و تحمیل یک بار مالی به سازمان، تامین اجتماعی با کسری نقدینگی مواجه شد. به عبارت دیگر، حق بیمه‌های دریافتی کفاف هزینه‌های آن سال را هم نمی‌داد و در نتیجه سازمان تامین اجتماعی دچار استقراض شد و برای پرداخت مستمری بیمه‌شدگان ناگزیر، از بانک‌ها وام گرفت.

امروز که ضریب وابستگی سازمان برابر با ۵ است، در صورتی که دولت به تعهدات جاری خود عمل کرده و حق بیمه‌های امسال را پرداخت کند، سازمان تامین اجتماعی دچار کسری نخواهد بود و می‌تواند ۲ تا ۳ درصد از این اعتبارات را هم برای سرمایه‌گذاری هزینه کند.

در صندوق‌های بیمه‌گر اجتماعی و قوانین مربوط به این صندوق‌ها، یک تنظیم ورودی -  خروجی و نیز یک تعادل منابع و مصارف با پایداری مالی وجود دارد. پایه و تراز این بحث محاسبات بیمه‌ای است و خروج از این محاسبات، نظام‌های مالی سازمان را برهم خواهد زد.

ایران اکونومیست: در ماه‌های اخیر گزارشاتی مبنی بر پرداخت بدهی‌های دولت به سازمان تامین اجتماعی نیز منتشر شده است؛ در این باره توضیح می‌دهید؟

حیدری: دولت در مقاطع مختلف، پرداخت‌های متعددی داشته است؛ بخشی از این بازپرداخت به اواخر دهه ۶۰ تا اواخر دهه ۷۰ بازمی‌گردد. این اعتبار در حقیقت بازپرداخت وامی بود که دولت از سازمان تامین اجتماعی در دوران جنگ گرفته بود. (۵ میلیارد تومان) بنابراین اعتباراتی در این ایام در قالب شماری از املاک و... به سازمان تامین اجتماعی برگردانده شد.

دولت یازدهم سهام ارزشمند را پس گرفت

در دولت هشتم نیز برای اولین بار بخش قابل‌توجهی از بدهی‌های دولت در قالب سهام شرکت‌ها و موسسات مختلف به سازمان تامین اجتماعی واگذار شد، اما دولت نهم و دهم، منکر این بدهی شده و در دولت یازدهم و همچنین اواخر دولت دهم، برخی سهام ۲۲شرکت به سازمان واگذار شد.

دولت یازدهم اما بخشی از این سهام نظیر گل‌گهر ارزشمند را پس گرفت. در سه سال گذشته (اواخر دولت دوازدهم) یعنی سال ۹۹ و ۱۴۰۰ نیز متاسفانه دولت در لایحه بودجه پولی بابت بازپرداخت بدهی به این سازمان لحاظ نکرد، اما نمایندگان مجلس شورای اسلامی فرایند تصویب این اعتبار را مدنظر قرار داده و حکم شد؛ برای سال ۹۹، ۳۷ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان سهام به سازمان تامین اجتماعی بابت بدهی‌ها پرداخت شود. برخی از سهام این شرکت‌ها نیز البته نظیر هپکو زیان‌ده نیز بوده‌اند.

در سال بعد مقرر شد، در قانون بودجه ۱۴۰۰، ۸۹ هزار میلیارد تومان سهام از جانب دولت به سازمان تامین اجتماعی واگذار شود که این میزان نیز در تحویل برابر با ۷۳ هزار میلیارد تومان بود. این اعتبارات عملا بدهی‌های سازمان (که جهت تامین مستمری‌ و هزینه‌های درمانی ایجاد شده بود) را پوشش می‌داد. در سال ۱۴۰۱ نیز بنابر تصمیم نمایندگان مجلس ۹۰ هزار میلیارد تومان در قانون بودجه لحاظ شد.

ایران اکونومیست: در این رابطه و نیز صدور اوراق مشارکت قرار بر همکاری با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است؟

حیدری: پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت، هزینه‌های سازمان تامین اجتماعی در بخش درمان، رشد قابل ملاحظه‌ای داشته و در نتیجه سازمان را وادار به استقراض کرد.

بر این اساس، سازمان طی ۳ سال (در پایان هر سال) با کمک دولت در زمینه صدور مجوز، اقدام به انتشار اوراق مشارکت کرده و یک سال نیز دولت اجازه انتشار این اوراق مشارکت را به سازمان تامین اجتماعی صادر کرد. اصل و فرع این اوراق توسط دولت تضمین شده و در حقیقت این ضمانت به عنوان بازپرداخت بدهی دولت درنظر گرفته شد. در سال گذشته نیز کمکی مشابه در سازمان تامین اجتماعی انجام پذیرفت که در حقیقت در قالب ۷۳ هزار میلیارد تومان سهام دولتی پرداختی گنجانده می‌شد.

ادامه دارد...