درِ بیمارستانها روی کدام پاشنه می‌چرخد؟

معاون درمان وزارت بهداشت می‌گوید: بدون تأمین منابع، معجزه‌ای برای اصلاح وضعیت بیمارستانها رخ نمی‌دهد، «در» به همان پاشنه‌ای می‌چرخد که بود. شرط حل همه مشکلات حوزه درمان افزایش حداقل ۳ برابری تعرفه‌های پزشکی است.

کد خبر: ۴۶۷۳۱

تاریخ: ۰۹ آذر ۱۳۹۲ - ۰۹:۴۸

به گزارش ایران اکونومیست,  حسن آقاجانی،معاون درمان جدید وزارت بهداشت به تبیین و تشریح وضعیت نظام درمان و بیمارستانهای کشور پرداخت و برنامه‌های خود را اعلام کرد. حالا در قسمت دوم این مصاحبه به چالشها و موانع پیش رو برای رسیدن به اهدافش می‌پردازد.

شما وضعیت موجود بیمارستانها و برنامه هایتان را تشریح کردید. مهمترین موانع و مشکلات برای اجرای این برنامه ها چیست؟

آقاجانی: مهمترین مشکل ما عدم وصول مطالبات بیمارستانهای دولتی و سازمانهای بیمه گر است که مشکل قدیمی است که همچنان بیمارستانهای کشور را رنج می دهد.

این مطالبات معوقه چقدر است؟

آقاجانی: الان فقط مطالبات بیمارستانهای دولتی زیرمجموعه وزارت بهداشت از بیمه های پایه ۱۳۰۰ میلیارد تومان است و کمبود نقدینگی در بیمارستانها گردش امور بیمارستانها با مشکل مواجه کرده است.

این همان رقم کسری بودجه وزارت بهداشت است؟

آقاجانی: نه این مطالبات وصول نشده بیمارستانهای دولتی از بیمه‌هاست که اسناد مالی آن ارسال شده است. کسری بودجه کل وزارت بهداشت حدود ۵ هزار میلیارد تومان است که راه حل اصلی جبران آن نیز واقعی شدن تعرفه‌هاست. همان طور که گفتم هزینه تمام شده واقعی خدمات هتلینگ بیمارستانی ۳ برابر تعرفه مصوب فعلی است و تا زمانی که ترمیم نشود، وضعیت مالی و اداره بیمارستانها منطقی نمی شود و امکان بهبود کیفیت خدمات بیمارستانها نخواهد بود.

۳ برابر کردن تعرفه بیمارستانهای دولتی، همان برنامه هیئت امنایی کردن بیمارستانهای منتخب بود که اجرا نشد؟

آقاجانی:‌ البته تعدادی از بیمارستانها مشمول قانون هیئت امنایی شدند. گر چه ممکن است استقلال آنها به طور واقعی عملی نشده باشد. البته همین مقدار محدود افزایش اختیارات نیز توانسته در برخی بیمارستانها مانند بیمارستان امام حسین(ع) تا حدی مشکلات را حل کند. برنامه ما این است که بیمارستانهای دولتی را به بیمارستانهای مستقل و پاسخگو تبدیل کنیم به طوری که آنها به واحدهای مستقل مالی-اداری تبدیل شوند و بتوانند برنامه‌ریزی و تصمیم گیری داشته باشند.

این برنامه شما در همان قالب بیمارستانهای هیئت امنایی اجرا می‌شود؟

آقاجانی: بله، البته یکی از قالبهای آن اجرای بیمارستانهای هیئت امنایی است.

البته شما گفتید که قانون هیئت امنایی شدن بیمارستانها و ۳ برابر شدن تعرفه خدمات بیمارستانی عملی نشد؟

آقاجانی: بله تعرفه ۳K اجرایی نشد ولی در مورد استقلال عملکرد تاحدی در چند تا بیمارستان کشور اجرایی شد.

در چند بیمارستان؟

آقاجانی: ما هم اکنون ۵۶ بیمارستان هیئت امنایی در کشور داریم.

به صورت اسمی البته؟

آقاجانی: بله، البته درجه استقلال، رویکرد هیئت امنایی و داشتن پتانسیل هیئت امنایی شدن در این بیمارستانها متفاوت است و هر اندازه هر کدام از این بیمارستانها بیشتر از این پتانسیل استفاده کرده باشند به همان میزان توانسته است، پیشرفت کند.

بیمارستان دولتی در کشور داریم که کامل هیئت امنایی و مستقل شده باشد؟

آقاجانی: نه هیچ بیمارستانی نداریم که بتوانیم بگوییم به طور کامل قانون هیئت امنایی شدن در آن اجرا شده باشد اما بیمارستانهای داریم مانند بیمارستان قلب شهید رجایی که به طور نسبی این قانون در آنها اجرا شده است و تا حدی توانسته است استقال مالی- اداری پیدا کند که تجربه خوبی است و رشد کیفیت خدمات آن هم مطلوب بوده است. به هر حال اجرای قانون هیئت امنایی در بیمارستانهای دولتی می‌تواند به بهبود کیفیت خدمات و افزایش رضایتمندی مردم منجر شود.

اینکه گفته می‌شود تعداد قابل توجهی از بیمارستانهای کشور در مرز ورزشکستگی قرار دارند، چقدر واقعیت دارد؟

آقاجانی: واقعیت این است که وقتی منابع ورودی بیمارستانها کم می‌شود، اداره بیمارستانها سخت می‌شود، بخشی از این کمبودها به پزشکان، پرستاران و کارکنان بیمارستانها تجمیل می‌شود و مجبور می‌شوند، فشار کاری بیشتری را تحمل کنند و البته بخشی از این بار به دوش مردم تحمیل می‌شود. الان وضعیت اکثر بیمارستانهای کشور وضعیت خوبی نیست و باید وضعیت مالی بیمارستانهای کشور به سرعت مورد بازنگری قرار گیرد.

و تا زمانی که پول و منابع اعتباری نباشد، کاری نمی‌شود کرد؟

آقاجانی: بله، فرمایش شما درست است و تا زمانی که سهم لازم از منابع عمومی برای مراکز درمانی کشور تأمین نشود،این مشکلات حل نمی‌شود.

سهم سلامت از درآمد ناخالص ملی که گفتید اکنون ۶ درصد است، به چقدر باید برسد تا مشکل بیمارستانها و بخش بهداشت و درمان کشور حل شود؟

آقاجانی: از این ۶ درصدی که سهم سلامت از GDP یا درآمد ناخالص ملی است، ۲.۵ درصد آن سهم دولت است و ۳.۵درصد سهم مردم است و به نظر می‌رسد اگر سهم دولت از درآمد ناخالص ملی برای سلامت حداقل به ۴.۵ درصد برسد یعنی نزدیک به دوبرابر بشود، بتوانیم تناسب بهتری را بین سهم مردم و دولت در هزینه های سلامت رعایت کنیم و این یک طیف است هر چقدر سهم دولت از درآمد ناخالص ملی برای سلامت بیشتر شود، اوضاع بهتر می‌شود. ولی در حال حاضر بیشتر این بار به دوش مردم تحمیل می‌شود.

شما تقریباً مهمترین مشکلات و چالشهای خودتان را برای بهبود وضعیت درمان اشاره کردید که عمدتاً کمبود منابع مالی است، حالا با توجه به واقعیتها که می دانیم وضعیت بودجه دولت مناسبت نیست، وزارت بهداشت و بیمه ها منابع لازم را در اختیار ندارند و مانند آن، در چنین شرایطی به صورت واقعی شما چه کار می‌خواهید انجام دهید؟

آقاجانی:‌ بدون تزریق منابع مالی لازم در بخش سلامت،معجزه‌ای اتفاق نمی‌افتد، بخشی از کار در اختیار وزارت بهداشت است که در جهت مدیریت بهتر، افزایش کارایی، بهبود مدیریت بیمارستانها و استقلال آنها، انجام می‌دهیم، بهبود مدیریت بیمارستانها کمک می‌کند هم به افزایش بهره وری بیمارستانها و حفظ منابع و هم بهبود عملکرد. اما شاه بیت اصلی در حل این مشکلات، ایجاد منابع جدید و ترمیم این کمبودهاست.

یعنی تأمین همان ۵ هزار میلیارد تومان کسری که اعلام کردید؟

آقاجانی: این کمبودهایی است که از سال ۹۱ و سال جاری داریم. این عددی نیست که به واقعی شدن تعرفه‌های خدمات پزشکی منجر شود،تأمین این کسری فقط می تواند وضع موجود را حفظ کند. چون افزایش هزینه‌ها باعث شده با این کسری مواجه شویم. برای اینکه حرکت به سمت تعرفه‌های استاندارد،خدمات درمانی استاندارد و نیروی انسانی استاندارد حرکت کنیم این میزان منابع کافی نیست.

برای رسیدن به این هدف چقدر منابع لازم دارید. تا حالا محاسبه کرده‌اید؟

آقاجانی: بله محاسباتی انجام شده و اعداد و ارقامی وجود دارد ولی بر اساس نوع محاسبات تفاوتی بین اعداد و ارقام هست. آنچه مسلم است این است که باید سهم مردم را از ۶۰ درصد هزینه‌های سلامت کاهش دهیم.

نمی‌توانید رقمی را که از دولت می‌خواهید تا بتوانید خدمات درمانی را در کشور استاندارد کنید، اعلام کنید، رقمی که احتمالاً بخشی از ان باید در لایحه بودجه سال آ‌ینده لحاظ شود؟

آقاجانی: مراحل کارشناسی بودجه سال آینده تمام شده و به زودی به مجلس تقدیم می‌شود. اجازه دهید که بعد از مشخص شدن جزئیات لایجه بودجه و اتمام کارشناسی ها و نوع مطالعه‌ای که مبنای دولت است، اظهار نظر کنیم.

محدودیتهای دولت را هم باید درک کنیم. چون به هر حال ممکن است بخشی از درآمدهای دولت محقق نشود و به طبع بخشی از کارشناسی های انجام شده در حوزه سلامت نیز عملی نمی‌شود. به هر حال آنچه مهم است این است که در کنار معیشت و اشتغال مردم، سلامت مردم نیز در اولویت کاری دولت قرار گیرد.

آیا شما برنامه‌ای برای واگذاری بخشی از خدمات درمانی دولت به بخش غیر دولتی دارید؟

آقاجانی: مدلی که من در مورد اداره بیمارستانها گفتم. که بیمارستان مستقل و پاسخگو است، لزوماً واگذاری بیمارستان به بخش خصوصی نیست. بلکه هدف ما این است که از توان خود مردم برای اداره بیمارستانها بیشتر استفاده کنیم. اینکه اکنون در وزارت بهداشت ۵۵۴ بیمارستان از طریق ۶۰ دانشگاه علوم پزشکی اداره می‌شود، مدل مطلوبی نیست. این مدل نتوانسته کارایی لازم را ایجاد کند و این مسئله علیرغم کمبود منابع در تمام دوره های فعالیت وزارت بهداشت مشکل اصلی بوده و در این دوره این مشکل کاملاً چشمگیرتر است و فاصله منابع و نیازهای بخش درمان خیلی بیشتر از گذشته شده است.

می‌توانیم بگوییم این تجربه اداره بیمارستانها تجربه‌ای شکست خورده است؟

آقاجانی: بله می‌توانیم بگوییم و اگر بخواهیم علمی تر صحبت کنیم باید بگوییم تجربه موفقی نبوده است، ریل باید عوض شود و به سمت استقلال مالی بیمارستانها حرکت کنیم.

یعنی همان مدل هیئت امنایی بیمارستانها؟

آقاجانی: یکی از مدلهای مورد نظر ما مدل هیئت امنایی شدن بیمارستانهاست.

مدل دیگر چیست؟

آقاجانی: مدلهای دیگر را در حال طراحی هستیم و در وزارت بهداشت روی آنها داریم کار می کنیم.

در گذشته هم مدلهای دیگری مانند خودگردانی بیمارستانها یا واگذاری آنها به شرکتها را داشتیم.

آقاجانی: مدل خودگردانی بیمارستانها، واگذاری به بخش غیر دولتی نیست،بلکه عدم تخصیص منابع ثابت عمومی به بیمارستان است و بیمارستان از درآمد اختصاصی بیشتر ارتزاق می‌کند.

در این صورت فشار افزایش هزینه‌ها به مردم تحمیل نمی‌شود؟

آقاجانی:‌ به شرطی این اتفاق می‌افتد که تعرفه‌ها واقعی نباشند،اگر تعرفه‌ها واقعی بشوند و نظام بیمه‌ها در پوشش خدمات درمانی کارآمد باشند. این اتفاق نمی‌افتد. پیش شرط قطعی خودگردانی بیمارستانها در جهت ارتقای کیفیت و افزایش بهره وری این است که ما تعرفه‌های خدمات پزشکی را واقعی کنیم.

پس مدل مد نظر شما به عنوان معاون درمان وزارت بهداشت، مدل خودگردانی بیمارستانهاست به شرط اینکه تعرفه‌ها واقعی شود.

آقاجانی: مدل مد نظر ما اسمش مدل «بیمارستانهای مستقل و پاسخگوست» در مقابل مردم.

که همان اداره بیمارستان از منابع درآمد اختصاصی است؟

آقاجانی: آن عناوین ممکن است مطالبی به ذهن ها متبادر کند. چون در مدل خودگردانی اصلاً اختیار و استقلالی وجود نداشت. فقط مدل تخصیص منابع به بیمارستانها عوض می‌شد که آن هم اجرایی نشد.منابع بیمارستانها الان هم خودگردانی است و هم غیر خودگردانی است. یعنی هم درآمد اختصاصی دارند از طریق سازمانهای بیمه و هم از منابع عمومی سهم دارند که هر دو ناکافی است.

مدل شما چگونه است؟

آقاجانی: در مدل ما برای اداره بیمارستان استقلال و اختیار ایجاد می‌شود، در مدل خودگردانی، اختیارات اندک است. فقط نوع تخصیص منابع عوض می‌شد ولی در مدل ما مدل اداره و مدیریت بیمارستان عوض می‌شود و استقلال بیمارستان افزایش می‌یابد و می‌تواند در امور مختلف از جمله مسائل مالی، اداری و نیروی انسانی خودش برنامه‌ریزی و اقدام کند و خودشان را ارتقا بدهند البته با نظارت وزارت بهداشت.

البته در این مدل همیشه این نگرانی هست که بیمارستانهای مستقل نیروهایشان را تعدیل کنند و با توجه به بحران اشتغال ممکن است این مدل شما به افزایش بیکاری در کشور منجر شود؟

آقاجانی: بحث تعدیل نیرو مطرح نیست، ما در اکثر بیمارستانهای کشور کمبود پرستار داریم، بحث ما کاراتر شدن بیمارستانهای کشور است، کاراتر شدن نظام بیمارستانی به معنای کاهش نیرو نیست بلکه به معنای افزایش کمی و کیفی خدمات است، ضریب کارایی یا ضریب بهره‌وری در بیمارستانهای کشور اکنون در حد مطلوب نیست.

ضریب بهره‌وری بیمارستانهای کشور چقدر است؟

آقاجانی: عرض کنم که این ضریب بهره‌وری بیمارستانهای کشور هنوز به صورت جامع اندازه گیری نشده است ولی شواهد زیادی وجود دارد که در خیلی از بیمارستانهای کشور تناسبی بین نیروهای شاغل، تجهیزات با نوع خدمات بیمارستان برقرار نیست. هنوز شاخص بهره‌وری در بیمارستانهای کشور اندازه گیری نشده است چون بر خلاف بخش صنعت در بخش خدمات از جمله بیمارستانها اندازه‌گیری شاخص بهره‌وری کار ساده‌ای نیست. به هر حال اولویت ما بحث اصلاح منابع و تأمین منابع جدید است و اولویت دوم رشد توان مدیریت و مهارت مدیریت بیمارستانی با بهره‌گیری از مدلهای علمی و کاراتر است.

برنامه شما برای کنترل پدیده زیرمیزی چیست، آیا افزایش نظارت و برخورد با متخلفان را مد نظر دارید یا اینکه علت آن را غیر واقعی بودن تعرفه می‌دانید و اصلاح این وضع را به اصلاح تعرفه‌ها مشروط می‌کنید؟

آقاجانی: پدیده دریافتهای غیر متعارف از سوی برخی پزشکان در کشور ما متأسفانه وجود دارد، این پدیده یک معلول است و علت آن این است که تعرفه‌های خدمات پزشکی واقعی نبوده است و به طبع یک نابسامانی در ارائه خدمات پزشکی و رابطه مالی بین مراکز درمانی و پزشکان با بیماران ایجاد کرده است.

برای اصلاح این وضعیت، هم باید به علت پرداخت، هم به معلول. هم باید تلاش کنیم منابع لازم را به بخش سلامت به خصوص بیمارستانهای کشور بیاوریم که بتواند تعرفه‌های غیرواقعی را به سمت واقعی شدن ببرد و به شکل اساسی این موضوع را حل کند و در واقع حیطه خدمات درمانی ما یک حیطه رقابت سالم بین بیمارستانهای دولتی و خصوصی باشد.

بیمارستانهای دولتی کشور باید حدی از کیفیت را در خدمات هتلینگ و مراقبتهای پزشکی داشته باشند که بتوانند‌ به صورت واقعی با بیمارستانهای خصوصی رقابت کنند و بیماران هم به صورت واقعی حق انتخاب داشته باشند.

این اصلاح نظام اقدام اساسی و ریشه‌ای است اما برای پدیده تعرفه غیر متعارف، برخورد با معلول هم لازم است که از طریق نظارتهای دانشگاههای علوم پزشکی و سازمان نظام پزشکی اعمال می‌شود و امیدواریم این نظارتها هم به عنوان برخورد با معلول به شکل مطلوبی همزمان با اصلاح ریشه‌ای علت، صورت بگیرد.

این مطالبی که شما در این مصاحبه اشاره کردید و تأکیدی که به کمبود منابع، واقعی نبودن تعرفه‌های پزشکی و ضعف بیمه‌های سلامت کردید، دقیقاً مطالبی است که سالهاست از سوی مسئولان مختلف در مجلس، سازمان نظام پزشکی و مسئولان مختلف وزارت بهداشت مطرح شده است. واقعیت کشور ما هم نشان می‌دهد که خیلی نمی‌توانیم امیدواریم باشیم حداقل در کوتاه مدت اتفاق خارق العاده‌ای از نظر منابع حوزه سلامت رخ دهد، بنابراین در مورد شما که حل همه مشکلات را به این پیش نیازها مشروط می‌کنید، احتمالاً باید انتظار داشته باشیم که بعد از مدتی شما هم با مشکلات کنار بیایید و به این نتیجه برسید که کاری نمی شود کرد و همه باید این وضعیت آشفته را تحمل کنند، این طور نیست، اگر منابع تأمین نشد شما چه کار می‌کنید؟

آقاجانی: بدون اصلاح منابع معجزه بزرگ در اصلاح خدمات درمانی کشور قابل انتظار نیست اما به این معنی نیست که ما تلاش نکنیم. اولاً وزیر بهداشت با همکاری هیئت دولت در این زمینه حرکتهای خوبی را شروع کرده است. اقدامات خوبی در حال انجام است، باید امیدوار بود، همه از جمله رسانه‌ها باید به این روند کمک کنند. رویکرد این دولت امید ‌آفرینی است.

اگر امید خیالی و غیر واقعی باشد، ممکن است اثر معکوس داشته باشد؟

آقاجانی: واقعیتها را باید بیان کرد. واقعیتها همیشه جذاب نیستند، ممکن است یک درد، درد عمیقی باشد و نیاز به جراحی های گسترده داشته باشد. زخم عمیقِ کهنهِ ریشه دار را با یک مرهم سطحی نمی‌شود، درمان کرد. برای یک بیمار شنیدن این جمله شاید خوشایند نباشد اما واقعیت این است که اصلاح نظام درمان کشور نیاز به منابع جدید و پایدار دارد. این یک واقعیت قطعی است و یک نکته مهم این است که باید سلامت در اولویت برنامه‌های دولت قرارگیرد و در کنار امنیت، معیشت مردم و اشتغال در اولویت باشد.

سلامت باید از حیطه خدمات به حیطه امورزیربنایی تولید دولت بیاید. این امر باعث می‌شود سلامت در اولویت تخصیص قرار بگیرد. ما به این روند امیدوار هستیم و این به این مفهوم نیست که تلاشمان را برای اصلاح سیستم،کاراتر کردن سیستم، پاسخگو کردن سیستم، نظارت و پایش دائمی و اصلاح ساختار و مدیریت که از وظایف مسلم و قطعی وزارت بهداشت است، انجام ندهیم.