مروری بر دستاوردهای دولت در بیمه سلامت؛

پوشش بیمه رایگان از اقدامات روحانی در طرح نظام سلامت

ایران اکونومیست-دولت یازدهم و دوازدهم بی‌شک توانست اتفاقات مثبتی را در نظام درمانی کشور رقم بزند؛ اتفاقات و اصلاحاتی که می‌توان از آنها به عنوان جراحی عظیم در بدنه سلامت کشور یاد کرد؛ به طوری که پوشش بیمه رایگان در دل طرح تحول نظام سلامت و بعد از آن بیمه پایه اجباری همراه با آزمون ارزیابی وسع یکی از این تغییرات عمده در بدنه سلامت کشور بود.

کد خبر: ۳۵۹۸۲۰

تاریخ: ۰۳ شهريور ۱۳۹۹ - ۱۲:۰۷

اقداماتی مانند یک جراحی بر بدنه نظام سلامت همچنان ادامه دارد اما در این بین معضلی به نام کرونا پدید آمده تا سنگ محکی باشد بر صحت ادعاهای مطرح شده درخصوص دستاوردهای این تحول عظیم. البته در تمام هفت سال گذشته سازمان بیمه سلامت هم دستخوش فراز و فرودهای زیادی بود و سرانجام توانست بر این مشکلات فائق آید.

حدودا یک سال پس از روی کار آمدن دولت تدبیر و امید، پس از آغاز فرایند احراز هویت بیمه شوندگان به صورت مکانیزه از طریق استعلام از بانک اطلاعاتی سازمان ثبت احوال، طرح پوشش بیمه رایگان در سال ۱۳۹۳ آغاز شد؛ طرحی که برای پوشش پنج میلیون نفر آغاز به کار کرد و متناسب با این جمعیت نیز بودجه‌ای برای آن در نظر گرفته شد اما، ‌با آغاز به کار این طرح ۱۱ میلیون نفر در سراسر کشور تحت پوشش رایگان بیمه سلامت قرار گرفتند و همین موضوع چالشی شد برای شروع بدهی‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد؛ زیرا بودجه این سازمان متناسب با افزایش جامعه آماری بیمه شدگان تغییری نکرده بود.
بیمه اجباری و آغاز ارزیابی وسع بیمه شدگان

به موجب جلوگیری از مشکلات این امر و از آنجایی که بنابر اعلام سازمان بیمه سلامت همچنان حدود ۶ تا ۷ میلیون نفر حتی پس از تحقق بیمه رایگان هم فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای مانده بودند، از تاریخ ۲۷ مرداد ۱۳۹۸ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور و تعاون، کار و رفاه اجتماعی و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف ماده ۷۰) قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه، آیین‌نامه اجرایی بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع تصویب شد تا به این ترتیب افراد فاقد بیمه درمانی موظف به مراجعه به دفاتر پیشخوان دولت و بیمه کردن خود باشند.

تحقق پوشش بیمه برای آحاد ایرانیان از جمله اهداف این مصوبه بود؛ از سوی دیگر اهدافی مانند رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای و کاهش هزینه‌ها را نیز دنبال می‌کرد تا اگر فردی توانایی پرداحت حق بیمه خود را داشت مشمول بیمه رایگان نشود که در این راستا آزمون ارزیابی وسع، شیوه‌ای بود که به کمک وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی راه را برای این مهم هموار می‌ساخت. بر این اساس با ورود وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی؛ متقاضیان بیمه سلامت، توسط این وزارتخانه و با اعلام رضایت خود در خصوص دهک درآمدی‌شان، ارزیابی وسع می‌شدند و چنانچه در دهک درآمدی اول تا سوم قرار می‌گرفتند تمام حق بیمه آنها توسط دولت پرداخت می‌شد. همچنین افرادی که ۴۰ درصد حداقل حقوق را دریافت می‌کردند و در دهک درآمدی ۴ قرار داشتند، ۵۰ درصد حق بیمه را خودشان و مابقی را دولت پرداخت می‌کرد. اما افرادی که حقوق‌شان بالاتر از حداقل حقوق مصوب است، صد در صد سرانه حق بیمه خود را خودشان پرداخت خواهند کرد. این اتفاق شاید مهمترین اقدامی باشد که سازمان بیمه سلامت در حد فاصل سال‌های ۹۲ تا ۱۴۰۰ انجام داده است.
حذف همپوشانی‌ها و پوشش مددجویان کمیته امداد

اقدام دیگر این سازمان جلوگیری از ایجاد همپوشانی‌های بیمه‌ای جدید به صورت مکانیزه از سال ۱۳۹۳ و تعیین تکلیف همپوشانی‌های موجود از سال ۱۳۹۷ بود که با هدف جلوگیری از هدر رفت هزینه‌ها صورت گرفت. پوشش بیمه ‌ای اقشار کم درآمد مانند پوشش بیمه‌ای زندانیان و خانواده ایشان، پوشش بیمه‌ای مددجویان کمیته امداد حضرت امام (ره) از سال ۱۳۹۸ و آغاز پوشش بیمه‌ای اتباع بیگانه از سال ۱۳۹۵ در دستور کار سازمان بیمه سلامت قرار گرفت.

یکی از چالش‌هایی که سیستم اداری و بویژه درمانی کشور طی این سال‌ها با آن دست و پنجه نرم کرده است، کوچ کردن از سیستم‌های دستی و کاغذی و حرکت به سوی اقدامات الکترونیک و اینترنتی است. موضوعی که تحقق آن از یک سو نیازمند بسترهای کافی و از سوی دیگر نیازمند فرهنگسازی میان مردم است. بیمه سلامت طی این سال‌ها توانست استحقاق سنجی بیمه شدگان در مراکز درمانی دولتی، تجمیع اطلاعات بیمه شدگان جهت ارائه خدمات به صورت الکترونیکی، عملیاتی کردن ارزیابی وسع، حذف همپوشانی‌های بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت با سایر سازمان‌های بیمه‌گر پایه، کنترل مکانیزه همپوشانی‌های بیمه‌ای، ارتباط مکانیزه با سازمان ثبت احوال جهت اعمال کنترل‌های هویتی و برقراری امکان ثبت نام اینترنتی برای فاقدین پوشش بیمه را محقق کند.

کاهش کاربرد دفترچه کاغذی

حذف دفترچه کاغذی یا کاهش کاربرد دفترچه از طریق سرویس استحقاق سنجی از اقدامات مهم دیگر این سازمان است. سرویس برخط استحقاق‌سنجی درمان با استعلام برخط اطلاعات هویتی و بیمه‌شدگی فرد مراجعه کننده از بانک‌های اطلاعاتی سازمان‌های بیمه‌گر، که با استفاده از کد ملی انجام می‌شود، امکان حذف‏ یا کاهش دفترچه بیمه در فرآیند ارائه خدمات در مراکز درمانی را فراهم می‌کند. این سرویس از بسترهای مختلف از جمله وب سایت، اپلیکیشن موبایل و یا با واسطه نرم افزارهای بیمارستانی جهت پذیرش بیمارستان و تائید ناظر بیمه قابل اجرا است. در این سیستم به صورت الکترونیکی و در لحظه، امکان رهگیری اطلاعات و خدمات ارائه شده به بیمه شدگان در مراکز مختلف درمانی وجود دارد که باعث بهبود کارایی، بهره‌وری، کنترل و نظارت، مدیریت پرداخت و دریافت مالی بیمار و مراکز درمانی و در برآیند کلی شفاف سازی ارایه خدمات در حوزه سلامت می‌شود.
نسخه نویسی آنلاین

از سوی دیگر نسخه الکترونیک شامل نسخه نویسی و نسخه پیچی و رسیدگی آنلاین امر مهمی است که سازمان بیمه سلامت با استفاده از توان بخش خصوصی اقدام به تولید سامانه نسخه الکترونیک مبتنی بر سرویس کرد و آن را به صورت پایلوت در استان کرمان اجرا کرد تا به دنبال آن از ابتدای سال ۱۳۹۸ برنامه ریزی برای استقرار در ۳۰ درصد شهرهای کشور با عمق ۵۰ درصد مطب های طرف قرارداد تا پایان سال ۱۳۹۸ و صد درصد موسسات ارائه دهنده خدمات سلامت سرپائی تا پایان سال ۱۴۰۰ برنامه‌ریزی شود. در حال حاضر زیرساخت اجرائی این موضوع در تمامی موسسات تشخیصی درمانی طرف قرارداد فراهم شده است. در این سامانه موضوع نسخه نویسی و نسخه پیچی انجام شده و کنترل هزینه در بدو تولید مدیریت شده و از ارائه خدمات خارج از استانداردهای مصوب و گایدلاین‌های درمان ممانعت به عمل می‌آید. کلیه این اقدامات توسط اپلیکیشن موبایل تولید شده و به منظور نسخه نویسی و نسخه پیچی در حال استفاده است.

رسیدگی به اسناد بستری بیمارستان‌ها و مراکز درمانی در شرایطی که عمده سندها به شکل کاغذی به بیمه می‌رسد، خود چالشی بزرگ است. در این زمینه سامانه رسیدگی الکترونیک اسناد بستری در سازمان بیمه سلامت تولید و به صورت پایلوت در استان اصفهان اجرا شد. پس از اطمینان یافتن از عملکرد آن از ابتدای سال ۱۳۹۸ برنامه ریزی برای استقرار در تمامی استان‌های کشور انجام شد. با استفاده از این سامانه فرایند رسیدگی به اسناد بیمارستانی از مرحله دریافت اسناد تا مرحله رسیدگی که حدود ۳ ماه زمان نیاز داشت برای کمتر از ۲۰ روز برنامه ریزی شد. این در حالی است که بیمه سلامت با بهره‌برداری از این سامانه از کاهش ۸۵ درصدی در مصرف کاغذ خبر داده است. همچنین پایگاه برخط بیمه شدگان درمان کشور در راستای مدیریت منابع و مصارف و ارتقاء کیفیت خدمات و توسعه پوشش بیمه‌ای از سال ۹۸ آغاز به کار کرد تا صفحه‌ جدیدی در ارائه خدمات الکترونیک در این سازمان را ورق بزند.
کرونا و تمهیدات بیمه ای

در این میان و در ماه‌های منتهی به پایان فعالیت دولت، ویروس کرونا بلایی بود که به جان حوزه درمان کشور افتاد. ویروسی که شرایط آن قابل پیش‌بینی نبود و می‌طلبید تا تمهیدات ویژه‌ای برای مقابله با آن اندیشیده شود.

ارزیابی وسع متقاضیان بیمه رایگان بر اساس مقررات در شرایط عادی از پایگاه رفاه ایرانیان ۳۰ روز زمان لازم دارد تا مشخص شود این در حالی است که در بیمار کرونایی دوره بستری برخی ۶ الی ۱۴ روز و حتی کوتاه تر از زمان ارزیابی وسع بود. در نتیجه مدت انتظار به ضرر بیمار بود، از طرفی بیمار خود را قبل از بیماری بیمه نکرده بود، پس باید بین شرایط خاص کشور و قوانین و خط قرمز بیمه راهی انتخاب می‌شد که بیمه سلامت با اتخاذ تمهیداتی ویژه در کوتاه کردن زمان ارزیابی وسع بیمار و با کمک وزارت رفاه این مدت را به یک روز رساند آنهم به شیوه‌ای که برای این امر با راهکاری قانونی و اورژانسی تلقی کردن مبتلا به کرونا هر فردی که روی تخت بیمارستان تشخیص کرونا برای او داده می شد، بر روی تخت بیمارستان بیمه می‌شد. بر همین اساس حدود ۴۸ هزار نفر از شروع کرونا تا کنون بر اساس سیاست یاد شده بیمه شده‌اند.
هزینه های تشخیص و درمان کرونا و حذف برخی محدودیت ها

از سوی دیگر تحت پوشش قرار دادن داروهای مورد استفاده در این بیماری علاوه بر خدمات مورد نیاز در بحث تشخیص و مقابله با کرونا که تحت پوشش بیمه بودند از جمله خدماتی همچون سی تی اسکن وPCR، CBC، ICU و ... از اقدامات مهم این سازمان بود و به دنبال این امر پرداخت ۹۰ درصد هزینه‌ها با تعرفه دولتی در بستری و ۷۰ درصد سرپایی هزینه‌های آزمایشگاهی که بیشتر آنها در بخش دولتی بودند میسر شد.

برداشتن برخی گایدلاین‌های مرتبط با خدمات تشخیصی و لغو محدودیت در انجام آنها، قدم مهم دیگر بیمه سلامت در پاندمی کرونا بود. به طور مثال در مواقع عادی دوره زمانی برای انجام سی تی اسکن ۱۸۰ روز است، اما نیاز ارائه این خدمت به بیمار کرونایی موجب شد این محدودیت‌ها حذف شود. ارائه پیشنهاد مراقبت از فرد بیمار در منزل به شورای عالی بیمه نظر به صرف هزینه بسیار پایین تر از بستری بیمار مبتلا به کرونا در بیمارستان و ارائه پیشنهاد برای تحت پوشش قرار دادن بیمه‌ مراقبت در منزل بیماران نیازمند به ICU در چارچوب گایدلاین‌ها و استانداردها از خدمات این سازمان بود. از فواید این کار می‌توان به کم شدن هزینه‌های بستری، آزاد شدن تخت‌های ICU و بالا بردن ظرفیت بیمارستان‌ها در پذیرش بیمار با توجه به صف بالا و مراجعه بیمار در زمان اپیدمی بیماری کرونا، موثر بودن فضای خانه و خانواده بر سرعت بهبود فرد بیمار و... اشاره کرد.

تمدید دفترچه بیمه‌هایی که برگه سفید داشت اما اعتبار آن پایان یافته بود در دو نوبت تا تاریخ ۳۱ خرداد سال جاری، راه اندازی نسخه الکترونیکی در ۲۳۵ شهر کوچک با عمق ۵۰ درصد از سال قبل با هدف پایلوت اجتماعی در شهرهای کوچک، حمایت از نقاهتگاه‌ها، اجباری شدن استحقاق سنجی به معنای احراز هویت با کد ملی از ابتدای تیر ماه که با اینکار دیگر نیاز به کنترل دفترچه بیمه برای داشتن و یا نداشتن اعتبار نبود و مشخص می شد فرد، بیمه شده سازمان بیمه سلامت است و همپوشانی با سایر بیمه ها ندارد، حذف دفترچه کاغذی از ابتدای مرداد ماه سال جاری در بخش سرپایی نیز از اقدامات مهم این سازمان در پاندمی کووید۱۹ است.

همچنین هر استانی که قادر به راه اندازی نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیکی شود می تواند اقدام به حذف دفترچه بیمه کاغذی کند که برای موفقیت در این طرح مشوق‌هایی در نحوه پرداخت برای این استان‌ها قرار داده‌ شده است، اما استان‌هایی که در حال حاضر قادر به پیاده سازی طرح به طور کامل نباشند نیز ملزم به نسخه نویسی الکترونیکی همزمان با نسخه نویسی کاغذی هستند.

استقرار سامانه رسیدگی الکترونیکی به اسناد بیمارستانی کل بیمارستان های کشور ( به غیر از ۲۰ بیمارستان) با استفاده از سامانه رز، تمدید زمان پروتکل‌های مرتبط به داروهای پرونده‌ای و یا داروهای خاص در دوران اپیدمی کرونا نیز از دیگر اقدامات بیمه سلامت در بحران کرونا است. در حالی که در مواقع عادی پروتکل ویژه برای دریافت این دسته از دارو ها وجود دارد، بیمار هر ۳ ماه یکبار برای بررسی بهبود بیماری و مصرف و یا عدم مصرف دارو، موثر بودن داروهایی مانند داروهای شیمی درمانی باید مراجعه کند، اما در دوران شیوع کرونا این ضوابط سهل‌تر شد تا بیماران نیاز به مراجعه نداشته باشند.

بیمه سلامت با اعمال پروتکل های بهداشتی برای کارمندانش در کل کشور و استفاده از امکانات حفاظتی همچون ماسک، کنترل تب، مه پاش و ... اقدامات مراقبتی را انجام داد اما، متاسفانه سه نفر از مدیران و یک نفر از کارشناسان این مجموعه جان خود را از دست دادند.
سامانه ۱۶۶۶ و خدمات "دوراپزشکی"

فعال کردن سامانه پاسخگویی ۱۶۶۶ برای پاسخ به سوالات کرونایی مردم، اضافه کردن ۱۳۰ خط جدید به سامانه پاسخگوی ۱۶۶۶ در ابتدای شیوع بیماری کرونا در کشور و به کار گیری ۳۰ پرستار متخصص و ۱۰ پزشک عمومی در ۳ شیفت، تشکیل گروهی متشکل از پزشکان متخصص عفونی و متخصص ریه با هدف ارائه آخرین اطلاعات مربوط به بیماری و راهنمایی کارشناسان پاسخگو در سامانه ۱۶۶۶ برای راهنمایی بهتر و دقیق تر مردم، نظارت نامحسوس بر شیوه برخورد کارشناسان در پاسخ دهی به مردم، راه اندازی بخش پاسخگویی به سوالات در سایت سازمان بیمه سلامت، ارسال ۱۲۰ میلیون پیامک‌ آموزشی برای بیمه شدگان در روزهای نخست شیوع بیماری، ساخت کلیپ‌های آموزشی و ارائه آن در رسانه از جمله تلویزیون و فضای مجازی با رویکرد پرداختن به مسائل مرتبط با سلامت روان افراد و اینکه مردم اوقات فراغت خود را در دوران کرونا با توجه به سیاست "# در خانه بمانیم" چگونه مدیریت کنند، یشنهاد راه‌اندازی و استفاده از ظرفیت‌های موجود برای مبحث دورا پزشکی در کشور به وزارت بهداشت برای آنکه نسخه الکترونیک تضمین اجرای تله مدیسن و تله هلس است و راه‌اندازی این امکان مشکلات احتمالی در پاییز را کاهش می‌دهد از اقدامات بیمه سلامت در مقابله با کرونا بود.

در شرایطی که به دنبال کاهش اعمال الکتیو در بیمارستان‌ها به دلیل وجود کرونا، درآمد بیمارستان‌ها کاهش یافته است، خرید تضمین ۹۰ درصدی از بیمارستان ها و پزشکان مشروط بر ارائه سرویس از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده از خدمات مهم بیمه سلامت در بحران کرونا است. علی رغم بالا رفتن هزینه‌ها در بخش‌های ICU، سی‌تی‌اسکن و آزمایشگاه به علت بسته شدن سایر بخش‌ها در بیمارستان‌ها شاهد کاهش بار مراجعه و در پی آن کاهش درآمد ۴۰ درصدی در اسفند ماه ۱۳۹۸ و حدود ۵۰ درصدی در فروردین ۱۳۹۹ بودیم که برای جبران این موضوع و جلوگیری از بالا رفتن قیمت خدمات برای سازمان بیمه سلامت، خرید تضمینی ۹۰ درصدی مشروط به ارائه سرویس از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده نظر به فعالیت ۱۲۰۰ مرکز خدمات جامع سلامت ۱۶ و ۲۴ساعته انجام گرفته است. این درحالی است که علاوه بر اقدامات صورت گرفته تاکون ۱۱۰ هزار نفر از بیمه‌شدگان بیمه سلامت که به کرونا مبتلا شده بودند، خدمات درمانی دریافت کردند.

ایسنا