از کاهش هزینه‌های سلامت تا احداث ۶ هزار واحد درمانی برای روستائیان

در ۴۰ سال اخیر تحولات چشمگیری در حوزه سلامت ایجاد شده است که بر هیچ کس پوشیده نیست.

کد خبر: ۲۷۸۲۶۶

تاریخ: ۰۸ بهمن ۱۳۹۷ - ۱۵:۲۰

به گزارش ایران اکونومیست، انقلاب اسلامی ایران در حالی به چهلمین سالگرد پیروزی خود رسیده است که دستاورد‌ها و پیشرفت‌های آن در عرصه داخلی و بین المللی نمایان است، امروز انقلاب اسلامی ایران علیرغم هجمه همه جانبه استکبار جهانی و تحریم‌های ناجوانمردانه، در اعماق قلوب مردم آزادی خواه جهان جای گرفته است و هر روز بر پیشرفت و عظمت آن افزوده می‌شود، بنابراین پیشرفت ایران اسلامی در طول این چهار دهه بر کسی پوشیده نیست و بیان این دستاورد‌ها نیز در سطح جامعه موج امیدآفرینی و ایستادگی بیش از پیش مردم در برابر این توطئه‌ها خواهد شد.

پس از پیروزی انقلاب شکوهمند اسلامی، با تشکیل شورای عالی انقلاب فرهنگی، تحولات چشمگیری در عرصه‌های مختلف و از جمله بیمه سلامت ایجاد شد که آنها را بررسی خواهیم کرد.

تحقیقات بیمه سلامت از سال ۹۶ با هدف مرجعیت علمی در حوزه بیمه سلامت تشکیل شد، از دستاوردهای آن:

حمایت از پژوهش‌ها در حوزه بیمه سلامت

تعامل علمی و پژوهشی با مراکز علمی و تحقیقاتی

پاسخگویی به نیاز های پژوهشی می‌باشد

مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت

شاخص

واحد

سال 1377

سال 1388

سال 1397

نشر کتاب

جلد

12

29

6

مطالعه کاربردی

38

244

پایان نامه دانشجویی

42

2

مقاله

18

8

پژوهش

16

5

اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری در استان‌های فارس و مازندران از سال 1391

افزایش دسترسی مردم به خدمات بهداشتی درمانی

کاهش هزینه های درمانی مردم

ارتقاء سلامت جامعه

جلوگیری از هزینه های غیرضروری درمانی تحمیلی به مردم

رضایتمندی بیمه شدگان تحت پوشش برنامه

عدالت در برخورداری از خدمات سلامت در جامعه

توزیع عادلانه خدمات سلامتی

ساماندهی سیستم ارجاع و دریافت خدمات سلامت مورد نیاز به ساده ترین و کم هزینه ترین روش

افزایش تعداد پزشکان دو شیفت ، که سبب افزایش دسترسی و رضایتمندی بیمه شدگان شده است

افزایش تعداد بسته‌های خدمتی مراقبتی : در راستای پیشگیری از بیماریهای غیر واگیر از قبیل دیابت و پرفشاری خون با اجرای برنامه اقدامات قابل ملاحظه ای صورت پذیرفته است

کاهش هزینه‌های درمانی مردم: در سال 1396 در سرفصل فرانشیز پزشک عمومی 680 میلیارد ریال ، در سرفصل داروهای تجویزی پزشکان عمومی که به صورت رایگان ارائه می‌شود حدود 185 میلیارد ریال و در سرفصل ویزیت متخصص (پزشکان طرف قرارداد) که با کاهش 10 درصدی فرانشیز بیمه شده شوده صورت می پذیرد حدود 400 میلیارد ریال از پرداختی بیمه شدگان کاسته شده است

شاخص

واحد

سال ۱۳۹۱

سال ۱۳۹۷

درصد رشد در ده ساله اخیر

بیمه شدگان تحت پوشش برنامه

تعداد

1568426

1664761

6%

پایگاههای مجری برنامه

تعداد

1050

1242

18%

مراکز مجری برنامه

تعداد

358

497

39%

پزشکان تک شیفت شاغل در برنامه

تعداد

940

718

24-%

پزشکان دو شیفت شاغل در برنامه

تعداد

840

1050

25%

ماماهای (مراقبین سلامت) شاغل در برنامه

تعداد

1800

1572

13-%

سرانه پزشکان خانواده تک شیفت به ازای هر بیمه شده

میزان

21000

41400

97%

سرانه پزشکان خانواده دو شیفت به ازای هر بیمه شده

میزان

21000

48500

131%

بستههای خدمتی (مراقبتی) تیم سلامت

تعداد

5

8

60%

ارتقاء کمی وکیفی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی از سال 1384

در راستای اهداف کلان کشور از جمله عدالت درسلامت، ارتقاء کمی وکیفی خدمات سلامت، پاسخگوئی به انتظارات مردم و ... در سال 1384 برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی با مشارکت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی آغاز شد.

دستاوردهای این برنامه در کل کشور شامل :

ارایه خدمات بهداشتی ودرمانی کیفی به جمعیت تحت پوشش برنامه شامل روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر

ارایه خدمات از طریق نظام ارجاع

ارائه کامل بسته خدمات سطح یک شامل خدمات مراقبت و پیشگیری، مامایی، پزشکی، دارو و پاراکلینیک در روستاها

اصلاح نظام پرداخت از حالت کارانه ای به سرانه ای و کاهش پرداخت از جیب مردم

ارتقاء شاخص های سلامت

افزیش رضایت مندی و دسترسی مردم محروم

مدیریت هزینه ها وجلوگیری از هدررفت منابع سازمان

ویزیت کلیه بیماران روستائی سطح اول در 4000 مرکز سلامت مجری برنامه توسط حدود 6600 پزشک عمومی

ارائه بسته خدمات مامائی توسط 5200 کارشناس مامائی در 4000 مرکز سلامت روستائی

ارائه خدمات دندانپزشکی توسط 1700 دندانپزشک و بهداشت‌کار دهان و دندان در سطح مراکز سلامت روستائی

ارائه 436 قلم دارو در سطح 2500 داروخانه خصوصی و 1500 داروخانه دولتی مراکز سلامت روستایی

تأمین اقلام آزمایشگاهی سطح اول تجویزی پزشک خانواده برنامه توسط 2،134 آزمایشگاه خصوصی و دولتی طرف قرارداد

تأمین زیرساخت‌های لازم برای تشکیل پرونده سلامت و راه اندازی نظام ارجاع الکترونیک

تأمین 2500 دستگاه خودرو برای انجام دهگردشی پزشکان خانواده روستائی

تأمین 6 قلم مکمل دارویی رایگان برای گروه‌های هدف روستائی به ارزش 900 میلیارد ریال

احداث حدود 6000 واحد بهداشتی درمانی روستائی با اعتبار معادل 10،000 میلیارد ریال

تعمیرات اساسی و تجهیز 10،000 واحد بهداشتی درمانی روستائی با اعتبار معادل 7،000 میلیارد ریال

برنامه بیمه روستائیان، عشایر و شهرهای زیر بیست هزار نفر

شاخص

واحد

سال ۱۳۸۴

سال ۱۳۸۸

سال ۱۳۹۶

درصد رشد نسبت به سال ۸۴

جمعیت تحت پوشش برنامه

تعداد

21015705

20463252

22009458

7/4%

مراکز بهداشتی درمانی

تعداد

3526

3609

3942

11%

بستههای خدمتی

تعداد

5

5

12

140%

پزشکان شاغل در برنامه

تعداد

5027

5256

6530

29%

ماماهای شاغل در برنامه

تعداد

3678

4421

5226

42%

دندانپزشک شاغل در برنامه

تعداد

0

0

16081

بهداشت‌کار دهان و دندان شاغل در برنامه

تعداد

0

0

81

اعتبارات مصوب سطح یک خدمت

(برحسب میلیون ریال)

میزان

3000

2900

30000

900%

سرانه هر نفر بیمه شده روستایی برای خدمات سطح یک

میزان

65000

1300000

1223793

1782%

تدوین و اجرای سیاست های خرید راهبردی خدمات و کنترل تقاضای خدمت

پیشنهاد ۵۰ مورد خدمات جراحی و طبی به دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت جهت گلوبال سازی خدمات

تحت پوشش قرار گرفتن خدمات ترک اعتیاد معتادین به مواد مخدر و روانگردان

تهیه پروتکل مدیریت هزینه هتلینگ در بخش‌های مراقبت ویژه ICU و اجرای پایلوت آن در سه استان

تهیه فهرست لوازم و تجهیزات پزشکی بالغ بر 45 هزار قلم بر اساس کدهای IRC و بسته خدمتی یکسان

اجرای پایلوت پوشش خدمات پرستاری در منزل در 3 استان

بررسی موضوع بسته های خدمتی تخصص های جدید پزشکان و تعهدات بیمه ای مرتبط مانند طب سالمندان

مدیریت هزینه‌ها

تایید داروهای بیماران از طریق سامانه تایید دارو بصورت برخط برای سهولت دسترسی بیماران به داروها و جلوگیری از سوء استفادههای احتمالی

ثبت کد اصالت دارو و ضرورت اجرای ثبت شناسه رهگیری دارو توسط داروخانه‌ها در سامانه تایید دارو خدمت

بررسی خدمات تجویز شده توسط پزشکان بر اساس رشته متناسب با کوریکولوم پزشکی

ثبت و تایید لوازم و تجهیزات پزشکی پر هزینه (خدمات)

الزام ورود و ثبت اطلاعات فاکتورهای انعقادی ارائه شده به بیماران هموفیلی در سامانه تایید دارو

نشاندار نمودن بیماران دیالیز صفاقی و تشکیل پرونده بیماران دیالیز صفاقی در سامانه تایید دارو (خدمات )

ایجاد امکان بررسی موارد همپوشانی بیمه پایه با سازمان تامین اجتماعی در سامانه تایید خدمات

تعیین سقف تعدادی‏/ محدودیت زمانی‏/ سطح بندی‏/ مشروط نمودن تشکیل پرونده دارو های پرهزینه

اجرای راهنمای تجویز داروهای شیمی درمانی

اجرای شیوه نامه اجرائی کنترل مصرف موارد سرپائی آنتی بیوتیک ها

مشارکت در پروژه مدیریت هزینه هتلینگ

پایش خدمات بیمارستانی بوسیله پروتکل ارزیابی مناسبت پذیرش و بستری به صورت پایلوت

اعلام قوانین ارائه خدمات پزشکان در مطب با توجه به لیست خدمات پزشکان در مطب و رشته های تخصصی مربوطه (بسته خدمات پزشکان)جهت مکانیزه نمودن نسخه نویسی خدمت

تغییر شمول بیمه داروهای OTC

مشارکت در تدوین و استقرار ۱۲ پروتکل دارویی

مشارکت در تدوین استاندارد تجویز ۸ خدمت مربوط به سونوگرافی، اسکن قلب، رادیوگرافیهای دندان و پانورکس

استقرار نظام جامع مدیریت اطلاعات

پذیرش الکترونیکی اسناد در سامانه شرکای کاری در موسسات پرتوپزشکی، داروخانه‌ها و آزمایشگاهها

اجرای پایلوت رسیدگی مکانیزه به اسناد بستری در استانهای قم و اصفهان

اجرای فرآیند نسخه نویسی الکترونیک در استان کرمان

ایجاد سامانه پابا

راه اندازی سامانه تایید خدمات MRI  و CT SCAN  در کل کشور

استقرار بخش بیمارستانی سامانه شرکای کاری و ورود اطلاعات همه بیمارستانهای دانشگاهی در سامانه مزبور

پیاده سازی سیستم نرم افزاری مدیریت منابع انسانی در کل کشور به صورت یکپارچه

تدوین برنامه استراتژیک حوزه مدیریت منابع انسانی و متعاقب آن برنامه عملیاتی سالیانه برای اجرا

پوشش بیمه‌ای روستاییان و عشایر و شهرهای زیر 20 هزار نفر از ابتدای تاسیس سازمان

پوشش بیمه درمان خویش فرما که افراد فاقد پوشش بیمه از سایر صندوق ها را در خود جای داده است

پوشش بیمه ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر از سال ۱۳۸۴

پوشش بیمه بستری شهری جمعیت افراد نیازمند در سال ۱۳۸۱ تا ۱۳۸۷

پوشش ایرانیان فاقد پوشش بیمه درمان از سال ۱۳۸۷ با تخفیف ۵۰ درصد از حق سرانه

بیمه سلامت همگانی رایگان از اردیبهشت ۱۳۹۳ آغاز و بالغ بر ۱۵ میلیون نفر از امتیازات آن بهرهمند گردیدند که هم اکنون نیز ادامه دارد

تحت پوشش قراردادن پناهندگان و اتباع خارجی مجاز از سالهای گذشته و ازسال ۱۳۹۴ پناهندگان و مهاجرین به طور سیستماتیک و در قالب قرارداد از امتیازات بیمه درمان سازمان بیمه سلامت بهره مند شدند و تاکنون بیش از ۴۶۰ هزار نفر تحت پوشش قرار گرفته‌اند

افزودن ۴ داروی جدید به فهرست داروهای پرونده‌ای

بهره مندی فاقدین پوشش بیمه از امتیازات  بیمه ایرانیان که از سال ۱۳۹۷ با تخفیف ۵۰ درصد ارائه شد

سازماندهی نظارت بر مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت

ساماندهی پیگیری شکایت بیمه شدگان از مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت تا حصول نتیجه

آموزش موسسات طرف قرارداد

ایجاد بانک متمرکز بیمه شدگان و فراهم سازی امکان بهره‌برداری از سرویس استحقاق سنجی، به صورت برخط و حذف دفترچه

غنی سازی منابع علمی در حوزه بیمه سلامت و حرکت به سوی مرجعیت علمی در کشور

اخذ مجوز تأسیس مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت

راه اندازی مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت

راه اندازی نشریه الکترونیک بیمه سلامت ایران

پرداخت های به موقع بدهی و مطالبات موسسات طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت و ارائه خدمات به روز و آنلاین

راه اندازی پایگاه خبری سازمان بیمه سلامت(آی هینا)

نظارت بر خدمات بیمه سلامت

سال 1397

واحد

شاخص

*42689

درصد

تعداد مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت طرف قرارداد

عناوین اقدامات حوزه نظارت سازمان از بدو تاسیس(1374) تا کنون

1- تنظیم و اجرای سیاست‌های خرید خدمات سلامت از مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی در قالب تدوین دستورالعمل و بخشنامه، پیشنهاد تعرفه خدمات سلامت، پیشنهاد خدمات سلامت برای ورود به تعهدات بیمه پایه درمان، پیشنهاد شاخص‌های دسترسی به خدمات سلامت

2- تنظیم و اجرای ضوابط اعتبار بخشی اولیه و انعقاد قرارداد همکاری با مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی در قالب تدوین دستورالعمل‌ها، بررسی پروانه‌های قانونی، انجام بازدیدهای اولیه از مراکز متقاضی همکاری، آموزش قوانین و مقررات لازم الاجرا به مراکز سلامت طرف قرارداد، تدوین و امضای فرم‌های قرارداد و تمدید سالانه قراردادها

3- تنظیم و اجرای سیاست‌های نظارت بر عملکرد مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی طرف قرارداد در قالب تدوین دستورالعمل و فرمهای بازدید، نظارت‌های مستقیم (موردی و دوره ای) و نظارت‌های غیر مستقیم (اسنادی و الکترونیک) منتج به انجام برخوردهای نظارتی با مراکز متخلف اعم از تذکرات شفاهی و کتبی، اخذ توضیح و تعهد، اعمال تعدیلات، اخذ خسارت، معرفی به مراجع ذی صلاح، تعلیق و لغو قرارداد

4- تنظیم و اجرای سیاست‌های ارزشیابی و رتبه بندی مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی طرف قرارداد در قالب تدوین دستور العمل، شاخص‌ها و سنجه‌ها، تهیه نرم افزار الکترونیک، انجام پایشهای حضوری مراکز مذکور و انجام برخوردهای تشویقی و تنبیهی بر اساس درجه رتبه بندی مراکز

5- ارتقاء امور قراردادها و نظارت بر مراکز سلامت طرف قرارداد از شکل کاغذی و دستی به مکانیزه و الکترونیک در قالب تهیه نرم افزارهای مربوطه و اتصال به سامانه‌های الکترونیک دیگر دستگاه‌های اجرایی