«متادون»، «بوپرنورفین» و «شربت تریاک» عمده داروی مصرفی در مراکز

به گزارش ایران اکونومیست،‌ بر اساس گزارش جهانی مواد مخدر (۲۰۲۳) دفتر مقابله با مواد مخدر و جرم سازمان ملل متحد، مطالعات بین‌المللی نشان می‌دهد بار بیماری ناشی از اعتیاد در جهان در نتیجه بروز مرگ و میرها، معلولیت‌های جسمی و روانی و شیوع بیماری‌های مهلک و عفونی و... در سال ۲۰۱۹ موجب از بین رفتن ۳۱ میلیون سال عمر مفید و سالم انسان‌ها شده که باتوجه به وجود ۲.۸ میلیون نفر فرد دچار اعتیاد در کشور، منطقاً بخشی از این هزینه‌ها نیز معطوف به جامعه ایران خواهد بود.

به عنوان مثال، براساس گزارش سازمان پزشکی قانونی در سال ۱۳۹۲ روزانه ۸ نفر در اثر اعتیاد جان خود را از دست داده‌اند. همچنین شایع‌ترین راه انتقال عفونت‌های منتقله از راه خون شامل اچ آی وی و هپاتیت سی از طریق اعتیاد تزریقی بوده است، به طوریکه بیش از ۶۵ درصد کلیه موارد شناسایی شده عفونت اچ آی وی مصرف‌کننده تزریقی مواد مخدر بوده‌اند. براساس تخمین‌های موجود در حدود ۲۰۰ هزار نفر افرادی که مواد را تزریق می‌کنند در کشور وجود دارند که در آخرین مطالعه زیستی-رفتاری کشوری انجام شده ۱۴ درصد آنها مبتلا به اچ آی وی بوده‌اند. همچنین براساس برخی از گزارش‌های موجود، سهم قابل ملاحظه‌ای از برخی مشکلات اجتماعی مانند طلاق، خشونت و فعالیت‌های غیرقانونی مرتبط با اعتیاد است.

بیش از نیمی از جمعیت ورودی زندان‌ها مواد مصرف‌ می‌کنند

براساس آمار سازمان زندان‌های کشور، حدود نیمی از جرائم کشور مرتبط با مواد بوده و بیش از نیمی از جمعیت ورودی زندان‌ها مصرف‌کننده مواد هستند. مبتنی بر مطالعات و بررسی‌های انجام شده، اعتیاد فراگیرترین و اولویت‌دارترین آسیب اجتماعی در کشور است که جامعه و نظام سیاستگذاری بر اهمیت و اولویت آن توافق دارند؛ برهمین اساس طی بیش از چهار دهه پس از وقوع انقلاب اسلامی برنامه‌ریزی، ساختارسازی و سیاستگذاری‌های مختلفی برای کنترل و کاهش این مسئله انجام گرفته است؛ از جمله اصلی‌ترین این اقدامات، تصویب قانون مبارزه با مواد مخدر توسط مجمع تشخیص مصلحت نظام در سال ۱۳۶۷ بوده است.

این قانون که تاکنون چند مرتبه مورد اصلاح و بازنگری قرار گرفته، مبنای همه اقدامات در زمینه مبارزه با واردات، تولید، توزیع و مصرف موادمخدر و روانگردان و سازوکارهای مواجهه با افراد درگیر با اعتیاد است. قانونگذار در ماده (۱۵) قانون اصلاح قانون مبارزه با مواد مخدر (مصوب ۱۳۸۹)، اعتیاد را جرم‌انگاری کرده و معتادان را مکلف به مراجعه به مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب کرده است. انواع مراکز مجاز موضوع این ماده، در قالب آیین‌نامه‌ای با عنوان «آیین‌نامه اجرایی مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان‌ها مصوب ۱۳۹۱» به تأیید وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزیر کشور و دبیرکل ستاد مبارزه به مواد مخدر رسیده و سپس در جلسه ۱۲۷ ستاد مبارزه با مواد مخدر به تصویب رسیده و برای اجرا ابلاغ شده است. ماده (۱) آیین‌نامه مذکور به منظور ارائه خدمات درمان و کاهش آسیب ۸ نوع مرکز را پیش‌بینی کرده است.

نتایج فرایند جمع‌آوری و غربالگری معتادان در مراکز درمان اجباری‌؛ شکل‌گیری چرخ‌های معیوب از جمع‌آوری، نگهداری، آزادسازی و جمع‌آوری مجدد

بررسی وضعیت آسیب اجتماعی اعتیاد در دفتر مطالعات اجتماعی نشان داده است که فرایند جمع‌آوری، غربالگری، نگهداری، بازتوانی و مراقبت‌های پس از خروج افراد دارای تجاهر به اعتیاد در مراکز ماده (۱۶) دارای نواقص و اشکالاتی اساسی بوده که امکان اثربخشی این مراکز را به شدت کاهش داده است. مواجهه مقطعی و ناپایدار با افراد دارای تجاهر به اعتیاد و دنبال کردن اهدافی غیر از درمان و بازتوانی، منجر به شکل‌گیری چرخ‌های معیوب از جمع‌آوری، نگهداری، آزادسازی و جمع‌آوری مجدد شده است. به نحوی که در بهترین حالت این مراکز صرفاً به دور شدن این افراد از فضاها و دید عمومی، پاک‌سازی مبلمان شهری و کاهش برخی از جرائم خرد منجر شده است.

سوابق تقنینی

بررسی سابقه قانونی موجود در زمینه پدیده اعتیاد و مبارزه با مواد مخدر حکایت از آن دارد که علاوه بر قوانین برنامه‌های توسعه، طی سال‌های پس از انقلاب اسلامی در عناوین قانونی مختلف به موضوع اعتیاد اشاره شده است.

مرور تاریخچه شکل‌گیری مراکز درمان نگهدارنده با متادون در جهان نشان می‌دهد که این مراکز به عنوان سنخی رایج از مراکز درمان سرپایی اعتیاد، از سال ۱۹۶۴ در دسترس قرار گرفته است. به عنوان نمونه در ایالات متحده، درمان نگهدارنده با متادون از طریق برنامه‌های درمانی تخصصی ارائه می‌شود که حمایت روانی-اجتماعی و همچنین نظارت دقیق بر بیمار را ارائه می‌دهد. به طور معمول،‌ دوزهای متادون روزانه در مرکز درمان متادون توزیع می‌شود تا خطرات انحراف در مصرف به حداقل برسد. با این حال، افراد ممکن است براساس حضور مناسب در کلینیک، نبود مشکلات رفتاری یا سوء مصرف اخیر مواد مخدر، فقدان فعالیت مجرمانه شناخته شده و شواهدی مبنی بر وجود یک خانه ثابت با قابلیت ذخیره متادون به صورت ایمن، واجد شرایط دریافت دوزهای مصرفی در منزل شوند. از آنجا که افراد همچنان به متادون وابسته هستند، درمان نگهدارنده با متادون یک درمان پرهیزمدار در نظر گرفته نمی‌شود و مدت زمان درمان با متادون نامحدود است. اهداف درمان با متادون کاهش یا حذف مصرف غیرقانونی مواد افیونی و در نتیجه کاهش پیامدهای منفی مرتبط با آن است.

در ایران نیز با توجه به کارایی نسبتا پایین سایر رویکردهای درمانی در کاهش گسترش عفونت اچ آی وی در افرادی که مواد را به صورت تزریقی مصرف می‌کنند، رویکرد کاهش آسیب از سال ۱۳۸۱ به منظور مدیریت و کاهش عوارض حاد و نگران‌کننده اعتیاد در پیش گرفته شده و درمان نگهدارنده با متادون یکی از اصلی‌ترین اجزای این برنامه محسوب شده است. مبتنی بر ماده یک آیین‌نامه اجرایی موضوع تبصره یک ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر به منظور ارائه خدمات درمان و کاهش آسیب، افرادی که به نحوی دچار اعتیاد به مواد مخدر و یا روانگردان شده‌اند، هشت نوع مرکز به عنوان مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب تعیین شده‌اند؛ دو نوع از این هشت مرکز با عنوان مراکز درمان سرپایی اعتیاد نامگذاری شده و در آیین‌نامه مذکور به صورت ذیل تعریف شده‌اند؛

مرکز درمان سرپایی وابستگی به مواد: به مرکزی اطلاق می‌شود که امکانات ارائه خدمات درمان دارویی و غیردارویی برای مصرف‌کنندگان مواد مخدر یا روان‌گردان را داشته باشد.

مرکز یا واحد درمان وابستگی به مواد مخدر با داروهای آگونیست: مرکزی مستقل یا واحدی از مراکز موضوع این ماده است که در آن براساس پروتکل‌های ابلاغی، درمانگر در اجرای ماده (۴۱) قانون اصلاحیه قانون اصلاح قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب ۱۳۷۶ مجاز به استفاده از داروهای آگونیست مواد مخدر افیونی برای درمان وابستگی به مواد مخدر است. تبصره یک ماده (۳) این آیین‌نامه اشاره کرده است که «دستورالعمل تأسیس و راه‌اندازی و بهره‌برداری هرکدام از مراکز توسط کارگروهی مرکب از نمایندگان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و دبیرخانه ستاد مبارزه با مواد مخدر تهیه و پس از تصویب در کمیته درمان و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر از سوی دبیرکل ستاد ابلاغ می‌شود.

مبتنی بر این تبصره،‌ ضوابط و سازوکارهای راه‌اندازی و بهره‌برداری از مراکز درمان سرپایی و مراکز درمان با داروهای آگونیست طی مصوبه‌ای با عنوان «دستورالعمل تأسیس، مدیریت و نظارت بر مراکز مجاز دولتی، غیردولتی، خصوصی یا سازمان‌های مردم نهاد درمان و کاهش آسیب معتادان» در کمیته درمان و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر بررسی و نهایی و مردادماه سال ۱۳۹۱ توسط دبیرکل ستاد مبارزه با مواد مخدر ابلاغ شده است.

طی سال‌های بعد، بارها بر ضرورت بازنگری و اصلاح این دستورالعمل تأکید شده و اجرای آن نیز تا مراحلی پیش رفته اما بازنگری کلی و اساسی در آن تاکنون به سرانجام نرسیده است. در این زمینه، صرفا دستورالعمل مربوط به دو نوع از هشت مرکز قید شده در آیین‌نامه اجرایی تبصره یک ماده (۱۵) مورد بازنگری قرار گرفته و با عنوان دستورالعمل تأسیس و راه‌اندازی و بهره‌برداری مراکز موضوع بندهای «۱» و «۶» ماده (۱) آیین‌نامه اجرایی تبصره «۱» ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر مراکز درمان سرپایی اختلالات مصرف مواد (SUD) طی جلسه ۱۴۸ ستاد مبارزه با مواد مخدر به تصویب رسیده است. البته فرایند تدوین و سازوکار ابلاغ این دستورالعمل از جهاتی مورد نقد کارشناسان و برخی ذینفعان قرار داشته و سبب ساز برخی اختلافات بین دستگاه‌های ذی ربط شده است.

نقشه وضعیت مراکز درمان سرپایی در کشور

تبصره «۲» ماده (۳) آیین‌نامه اجرایی تبصره یک ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر، صدور مجوز برای «مرکز درمان سرپایی وابستگی به مواد» را از طریق سازمان بهزیستی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و صدور مجوز برای مرکز یا واحد درمان وابستگی به مواد مخدر با داروهای آگونیست را صرفاً توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مجاز دانسته است. بر همین اساس، تا ابتدای سال ۱۴۰۳ هر دو این دستگاه‌ها مجوزهایی را در این زمینه صادر کرده و مراکزی تحت نظارت آنها فعالیت می‌کردند. از اردیبهشت ماه ۱۴۰۳ و مبتنی بر مصوبات ستاد مبارزه با مواد مخدر قرار بر این شده است که مراکز تحت نظارت سازمان بهزیستی به وزارت بهداشت واگذار شوند.

در سال ۱۴۰۳، ۸۰۲۲ مرکز درمان سرپایی اعتیاد فعال در کشور وجود داشته که این مراکز در مجموع حدود یک میلیون و ۵۰۰ هزار مراجع را تحت پوشش گرفته است. بررسی وضعیت بازه زمانی ۱۳۹۷ تا ۱۴۰۲ نشان‌دهنده روندی ناپایدار و نوسانی در تعداد مراکز است که عوامل و زمینه‌های این تغییرات چندان واضح و قابل درک نیست. در هر صورت هم اکنون بیش از ۸ هزار مرکز فعال درمان سرپایی اعتیاد در کشور وجود داشته و بنابر گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی ۱۰ ماه ابتدایی سال ۱۴۰۳ نیز ۵۴۶۸ موافقت اصولی و ۱۸۴۴ پروانه بهره‌برداری برای مراکز جدید صادر شده است.

متادون؛‌ عمده‌ترین داروی مصرفی آگونیست برای اصلاح اختلالات حاصل از مصرف مواد

مراکز درمان سرپایی انواعی از داروهای آگونیست را با اهدافی از جمله اصلاح اختلالات حاصل از مصرف مواد،‌ پیشگیری از عود، بهبود عملکرد و در نهایت قطع مصرف مواد مخدر توسط مراجعه‌کنندگان ارائه می‌دهند که عمده‌ترین آن متادون، بوپرنورفین و تنتور اپیوم (شربت تریاک) هستند. از بین این موارد، متادون بیشترین میزان مصرف را داشته و در سال ۱۴۰۳ بالغ بر ۸۳۱ هزار نفر با این دارو تحت درمان قرار داشته‌اند؛ تنتور اپیوم و بوپرنورفین نیز با ۳۵۴ هزار و ۲۸۲ هزار نفر در بین نوع داروی ارائه شده به مراجعان به ترتیب در جایگاه‌های بعد قرار داشته‌اند.

ارزیابی وضعیت مراکز درمان سرپایی اعتیاد

مطالعات فراتحلیل انجام شده در سطح بین‌المللی نشان داده است که درمان نگهدارنده با متادون، به عنوان یکی از اصلی‌ترین داروهای نگهدارنده‌ای که در مراکز درمان سرپایی اعتیاد مورد استفاده واقع می‌شود، می‌تواند به صورت مؤثری شاخص‌های مرگ و میر مرتبط با مواد افیونی، مصرف مواد افیونی، تزریق و تزریق مشترک، جرائم مرتبط با مواد مخدر، روابط خارج از عرف برای تهیه پول یا مواد مخدر را کاهش داده و کارکردهای اجتماعی را در زندگی فرد بهبود بخشد.

بر همین اساس، بسیار مهم است که چالش‌هایی که این مراکز با آن دست به گریبان هستند مورد شناسایی قرار گرفته و برای حذف و رفع آنها اقدام شود. مبتنی بر بررسی‌های انجام گرفته در مطالعه مرکز پژوهش‌های مجلس درخصوص مراکز درمان سرپایی اعتیاد،‌ این مراکز با چالش‌های مختلفی از جمله در زمینه موارد ذیل مواجه هستند:

ناهماهنگی نهادی- ساختاری، ضعف در به روزرسانی و کیفیت محتوایی دستورالعمل‌ها و پروتکل‌ها، فقدان ارزیابی اثربخشی، ضعف در نظارت و پایش مؤثر عملکرد مراکز، ضعف در اجرای شیوه‌نامه‌ها، عدم اجرای ضوابط قانونی موجود، تقلیل درمان به حوزه پزشکی، شائبه نشت دارو، مجوزهای انبوه و گسترش شتاب‌زده مراکز،‌ بلاتکلیفی مراکز تحت نظارت سازمان بهزیستی از جمله چالش‌هایی است که مراکز درمان سرپایی اعتیاد با آن مواجه هستند.

درمان، بهبودی، بازتوانی و کاهش آسیب اعتیاد از جمله ضروری‌ترین و در عین حال پیچیده‌ترین اقداماتی است که باید در حوزه حکمرانی اعتیاد به آن توجه ویژه شود؛ اما پیگیری مؤثر و کارکردی این اقدامات نیازمند در نظر گرفتن ملاحظات و جوانب فعالیت‌ها و شرایط ذی نفعان مختلف درگیر با این مقوله‌هاست. مراکز درمان سرپایی یکی از انواع روش‌ها و راهکارهای نظام سیاستگذاری برای مواجهه با مسئله اعتیاد و از جمله قدیمی‌ترین انواع مراکز حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران هستند که قدمتی بیش از دو دهه دارند. از طرفی این مراکز با عددی بالغ بر ۸ هزار مرکز، پرتعدادترین مراکز فعال در حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در کشور محسوب می‌شوند. بر همین اساس، ارزیابی وضعیت این مراکز، اثربخشی آنها و چالش‌های مربوطه اقدامی ضروری در بهبود فضای درمان و کاهش آسیب اعتیاد در کشور محسوب می‌شود.

در واقع نهاد سیاستگذاری باید براساس نگاهی جامع و بلندمدت، وضعیت حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد و انواع مراکز تعریف شده در این بخش را رصد کرده و براساس نوعی نیازسنجی هوشمند و پویا به تنظیم‌گری بپردازد.

بررسی وضعیت مراکز درمان سرپایی اعتیاد در کشور حاکی از آن است که اولاً مانند سایر روش‌های درمان و کاهش آسیب، تدبیر خاصی برای ارزیابی عملکرد و اثربخشی این مراکز پیش‌بینی نشده و هم اکنون نیز میزان این اثربخشی در هاله‌ای از ابهام قرار دارد. اگرچه مطالعات بین‌المللی و داخلی نشان داده است که این مراکز در کاهش آسیب‌های ناشی از اعتیاد به مواد مخدر و کاهش نرخ جرم و برخی از بیماری‌های واگیردار تأثیرگذار بوده‌اند، اما تصویر دقیقی از هریک از این آثار نیز میزان ماندگاری در درمان یا قطع وابستگی به داروهای جایگزین در دسترس نیست.

ثانیاً نظارت و پایش نظام‌مند و دقیقی بر عملکرد مراکز صورت نمی‌گیرد و زیرساخت‌های فنی و سامانه‌های لازم برای این امر همچنان به صورت کامل آماده نشده و مورد بهره‌برداری قرار نگرفته است. از طرفی به نظر می‌رسد که نظارت‌های دوره‌ای و مرسوم نیز به میزان کافی انجام نگرفته یا کیفیت لازم را برای جلوگیری از انحراف در عملکرد برخی از مراکز نداشته است.

ثالثا هماهنگی نهادی و همکاری بین‌بخشی در زمینه ارتقای کم وکیف مراکز درمان و کاهش آسیب از جمله مراکز درمان سرپایی به میزان قابل قبول بین دستگاه‌های ذیربط صورت نگرفته است. بخشی از این وضعیت ناشی از چالش‌های بنیادی نظام بوروکراتیک در ایران بوده، بخشی متأثر از نحوه سیاستگذاری و تنظیم‌گری نهادهای متولی مانند ستاد مبارزه با مواد مخدر است و بخشی نیز ناشی از ابهامات یا خلاهای قانونی در زمینه بی‌توجهی به رویه‌های حقوقی توسط دستگاه‌های اجرایی ذیربط و فقدان ضمانت اجرایی مشخص برای قوانین و آیین‌نامه‌ها یا سازوکارهای تنبیهی پیشگیرانه برای جلوگیری از قصور و تقصیرهای احتمالی است.