محمدهادی فرحزادی ابعاد مختلف مصوبه واگذاری توزیع داروهای آگونیست مورد استفاده در درمان اختلال مصرف مواد افیونی به داروخانه‌ها را مورد بررسی قرار داد و بیان کرد: مطالعه‌ای توسط متخصصان درمان اعتیاد و سیاست‌گذاران سلامت اعتیاد بر روی مصوبه واگذاری توزیع داروهای آگونیست به داروخانه‌ها انجام شد که براساس ابعاد مختلف این طرح در پس زمینه نظام درمان اعتیاد در کشور را مورد بحث قرار می‌دهد.
فرحزادی با اشاره به اینکه یکی از الزامات توزیع داروهای نگهدارنده شامل متادون، بوپرنورفین و اُپیوم تینکچر در درمان اختلال مصرف مواد افیونی ارائه تحت نظارت دوز دارو است، گفت: به لحاظ اجرایی مصرف تحت نظارت داروهای متادون و اُپیوم تینکچر نیاز به زمان زیادی ندارد اما مصرف تحت نظارت قرص بوپرنورفین زیرزبانی برای هر بیمار در حدود ۵-۳ دقیقه زمان نیاز دارد. فرآیند عرضه تحت نظارت دارو یکی از اجزای اساسی و جدایی‌ناپذیر درمان اختلال مصرف مواد افیونی با داروهای آگونیست اُپیوئیدی محسوب می‌شود.
رئیس کمیته پژوهش انجمن صنفی مراکز درمان اعتیاد کشور خاطرنشان کرد: در ایران با شکل‌گیری برنامه‌های درمان با داروهای آگونیست اُپیوئیدی، عرضه داروها از طریق مراکز سرپایی درمان اعتیاد انجام شده است.
فرحزادی افزود: اما نگرانی درباره افزایش مصرف داروهای آگونیست در کشور و نشت این داروها به بازار غیرقانونی، منجر به طرح ایده واگذاری توزیع داروهای آگونیست به داروخانه‌ها شده است، حال آنکه تغییر این رویه و عرضه داروخانه‌ای داروهای آگونیست میتواند مشکلات و چالش‌هایی ایجاد کند که براساس مطالعه‌ای که توسط متخصصان و سیاست‌گذاران سلامت اعتیاد بر روی مصوبه واگذاری توزیع داروهای آگونیست به داروخانه‌ها انجام شده است به برخی از این چالش‌ها اشاره خواهد شد.
چالش‌های عرضه داروخانه ای داروهای درمان اعتیاد
وی یکی از این چالش‌ها را غلبه نگرش دارو به مثابه درمان عنوان کرد و اینطور توضیح داد: گروه قابل ملاحظه‌ای از بیماران مبتلا به اختلال مصرف مواد افیونی در کشور ما تصور می‌کنند که صرف تغییر ماده افیونی غیرقانونی یا غیرمجاز خود به یک داروی آگونیست اُپیوییدی منجر به بهبود اعتیادشان می‌شود. این نگرش بیماران، در کنار نگرانی که بابت شناسایی شدن توسط افراد آشنا در رفت و آمد به مرکز درمانی یا ترس از تبعات منفی قانونی ناشی از احراز هویت در مراکز درمانی دارند، منجر به شکل‌گیری تقاضای بالایی برای دریافت داروهای آگونیست اُپیوئیدی از بازار غیرقانونی شده است.
رئیس کمیته پژوهش انجمن صنفی مراکز درمان اعتیاد کشور اظهار کرد: درمان اختلال مصرف مواد افیونی، زمانی منجر به بهبودی وضعیت بیماران می‌شود که در کنار دارو، مشاوره، خدمات روانشناختی و حمایت‌های اجتماعی به بیمار برای دستیابی به بهبودی طولانی مدت، بازتوانی، بازگشت به اجتماع و دستیابی به سبک زندگی سالم ارائه شود. بدیهی است این به این معنی نیست که این خدمات در حال حاضر به صورت کامل ارائه می‌شود اما در هر صورت اگر قرار بر ارائه این خدمات (دارو، مشاوره، خدمات روانشناختی و حمایت‌های اجتماعی) باشد محل آن مراکز درمان و بازتوانی اعتیاد است.
فرحزادی معتقد است که عرضه دارو از طریق مراکز درمانی، ابزاری برای هدایت بیمار برای شرکت در برنامه‌های بازتوانی و بهبودی در اختیار تیم درمانی است، البته در حال حاضر این خدمات در مراکز درمان اعتیاد کمرنگ شده و باید برای آن چاره‌ای اندیشید، هر چند تجربه نشان داده است که مشاوره اجباری و منوط کردن دریافت دارو به شرکت در جلسات مشاوره و روان درمانی فردی یا گروهی با نتایج مثبتی همراه نیست که دستیابی به آن نیز نیاز به ایجاد تغییر در نگرش‌ها و انتظارات مراجعان از درمان دارد که متأسفانه در این زمینه در سالهای اخیر کمتر برنامه‌ریزی و کار شده است.
به گفته وی، عرضه دارو در داروخانه‌ها این ابزار را از دست مراکز درمانی گرفته و باعث انتقال جزء اصلی درمان از دید بیشتر مراجعان از مرکز درمانی به داروخانه می‌شود که این موضوع میتواند مشکلات و حتی تنش‌هایی بین درمانگران و مراجع ایجاد کند، زیرا برخی مراجعان وزن بیشتری برای دارو قائل هستند و زمانی که فرد داروی خود را از مرکز دریافت نکند، دیگر نیازی به حضور در مرکز نمی‌بیند، در نتیجه ویزیت‌های پیگیری، مداخلات روانشناختی، آزمایش ادرار، آموزش‌ها و... کمرنگ خواهد شد. در مجموع می‌توان گفت، عرضه دارو در مراکز به درمانگران امکان می‌دهد از طریق کار با مراجع نگرش دارومحور او را به نگرش درمان‌محور تغییر دهند.
رئیس کمیته پژوهش انجمن صنفی مراکز درمان اعتیاد کشور گفت: البته برخی صاحب‌نظران معتقدند که غلبه نگرش دارو به مثابه درمان منحصر به مراجعان نبوده، بلکه این دیدگاه غیرسازنده در میان برخی درمانگران نیز وجود دارد. این گروه از درمانگران معتقدند انتقال عرضه دارو از مراکز به داروخانه‌ها میتواند مثبت بوده و باعث شود درمانگران به کار اصلی خود یعنی ارائه خدمات بازتوانی و بهبودی از اعتیاد، برگشته و خدمات خود را ارتقا دهند.
فرحزادی به یکی دیگر از چالش‌های پیش‌روی این طرح در صورت اجرایی شدن آن، اشاره کرد و گفت: اولین خط درمان اعتیاد برقراری ارتباط درمانی و ایجاد اتحاد درمانی(therapeutic alliance) و آموزش بیمار (psychoeducation) و خانواده وی است. محیط مراکز درمان اعتیاد در راستای این خط درمان مناسب‌تر است و تبدیل یک محیط درمانی به دو محیط مجزای درمانی و توزیع دارویی بر برقراری ارتباط مناسب درمانی اثر منفی می‌گذارد.
وی در بخش دیگری از این گفت‌وگو با بیان اینکه یکی از مداخلات غیردارویی مرتبط با دارو در مراکز سرپایی درمان اعتیاد، مداخله مدیریت مشروط است، گفت: در مدیریت مشروط با استفاده از تقویت‌کننده‌های مثبت (کوپن، دوز دارو، دوز داروی تحویلی برای مصرف در منزل،...) به رفتار بیمار شکل می‌دهند، به نظر می‌رسد حذف دارو از مراکز درمان اعتیاد ابزار مهمی را در مداخله مدیریت مشروط حذف خواهد کرد.
رئیس کمیته پژوهش انجمن صنفی مراکز درمان اعتیاد کشور به موانع دسترسی که در پی اجرای این مصوبه برای معتادان ایجاد می‌شود نیز اشاره کرد و افزود: ارائه بسته درمانی در دو مکان فیزیکی مجزا شامل مرکز درمانی و داروخانه، مراجعان را با سه مانع جدید (نگرانی بیشتر بابت مخدوش شدن محرمانگی، صرف زمان بیشتر، افزایش هزینه‌های رفت و آمد برای دسترسی به درمان مواجه می‌کند.
احتمال افزایش نشت دارو در پی واگذاری عرضه داروهای مخدر توسط داروخانه‌ها به بیماران
فرحزادی با اشاره به اینکه واگذاری عرضه داروی بیماران به داروخانه‌ها میتواند میزان نشت دارو را افزایش دهد، بیان کرد: عملکرد فعلی داروخانه‌های کشور در توزیع داروهای واجد پتانسیل سوءمصرف مشکلاتی دارد. عوارض این وضعیت را می‌توان در حوزه‌های دیگری مانند مصرف نابجای ترامادول در نوجوانان و جوانان، مصرف نابجای متیلفنیدیت در دانش‌آموزان و دانشجویان، مصرف نابجای داروهای آرام‌بخش و خواب‌آور (بنزودیازپینها و زولپیدم)، فروش غیرقانونی پروستاگلاندین و افزایش شیوع عوارض بارداری و سقط غیرقانونی و سابقه وجود نیروهای غیرتخصصی در داروخانه‌ها که حتی توصیه‌های غیرعلمی دارویی به بیماران نه بر اساس اندوخته علمی بلکه بر اساس سلیقه شخصی داشته‌اند، مشاهده کرد.
وی صحبت‌های خود را اینطور ادامه داد: این تجارب ناموفق پیشنهاد می‌کند که واگذاری عرضه داروهای آگونیست اُپیوئیدی مورد استفاده در درمان اعتیاد به داروخانه‌ها ممکن است باری از مشکلات فعلی برنامه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در کشور کم نکرده و بلکه وضعیت را دشوارتر کند.
نیاز به دارو در مراکز برای فاز القاء
رئیس کمیته پژوهش انجمن صنفی مراکز درمان اعتیاد کشور درباره نیاز به دارو در مراکز برای فاز القاء نیز توضیح داد و گفت: درمان با داروهای آگونیست اُپیوئیدی از چند مرحله تشکیل شده است. مرحله القای زودرس اولین مرحله درمان بوده که یک تا ۲ هفته به طول می‌انجامد. در این مرحله، به ویژه در روزهای اول شروع درمان، دارو زیر نظر پزشک درمانگر تجویز و بیمار تحت نظر گرفته می‌شود و در دوره‌های زمانی ۲ ساعته در صورت نیاز دوز بیشتری از دارو برای بیمار تجویز می‌شود. در صورت واگذاری عرضه دارو به داروخانه، نیاز به عرضه دارو در مراکز درمانی به طور کامل بر طرف نشده و هر مرکز درمانی باید مقادیر کمتری از دارو برای فاز القای بیماران خود در اختیار داشته باشد. این موضوع منجر به افزایش قابل ملاحظه بار کاری اجرایی، نظارتی شده و قابلیت اجرایی- نظارتی برنامه را در جهت منفی متأثر می‌کند.
لزوم نظارت دقیق بر نحوه مصرف دارو توسط پزشک
وی خاطرنشان کرد: علاوه بر تنظیم دوز روزانه یکی از موارد مهم در درمان با داروهای آگونیست نظارت دقیق بر نحوه مصرف دارو توسط پزشک و بررسی علایم مسمومیت دارویی در روند درمان است. همچنین نظارت بر روند کاهش دوز دارو و قطع آن نیز نیاز به نظارت دقیق پزشک و کادر درمانی دارد که قطعا این موارد با حذف دارو از مراکز درمان اعتیاد کم‌رنگ‌تر خواهد شد.
فرحزادی افزود: یکی از موارد حیاتی که وجود آن در مراکز درمان اعتیاد جزء الزامات درمانی است، حضور تیم درمان طبی شامل پزشک و پرستار (یا بهیار) و داروهای احیاء و همچنین تجهیزات مورد نیاز در راستای احیاء قلبی ریوی و درمان دارویی بیمارانی است که با علایم مسمومیت یا شوک دارویی مراجعه می‌کنند. این اقدامات اورژانسی تا ارجاع بیمار به بیمارستان جنرال بایستی در مرکز درمانی انجام گیرد که قطعا داروخانه‌ها فاقد این موارد هستند.
وی در ادامه به بحث افزایش هزینه درمان در پی اجرای این مصوبه اشاره کرد و گفت: در حال حاضر به ازای هر بار عرضه دارو در مراکز درمانی از بیمار مبلغی بابت حق فنّی عرضه دارو دریافت نمی‌شود. با توجه به آن که سود ناشی از فروش داروهای آگونیست ناچیز است، انگیزه داروخانه‌ها برای قبول این برنامه میتواند اخذ هزینه حق فنی باشد. در صورتی که داروخانه بخواهد به ازای هر بار عرضه دارو به مراجع مبلغی بابت حق فنی دریافت کند، هزینه درمان به ویژه در ماه‌های اول که مراجعات مکرر وجود دارد، به صورت قابل ملاحظه‌ای افزایش می‌یابد.
بنابر اظهارات رئیس کمیته پژوهش انجمن صنفی مراکز درمان اعتیاد کشور، بر اساس مصوبه حق فنی داروخانه در بخش خصوصی برای داروخانه‌های عادی و شبانه‌روزی در سال ۱۳۹۸ برای نسخه واجد یک قلم دارو معادل ۱۷۲۸۰ و ۱۹۰۰۰ ریال است. برای بیماری که در ماه اول درمان نگهدارنده با متادون باید برای دریافت دارو روزانه (به جز روزهای تعطیل) به مرکز و سپس به داروخانه مراجعه کند، مبلغی معادل ۴۳۲۰۰۰ ریال بابت حق فنی به هزینه درمان افزوده می‌شود. این مبلغ برای بیماری که هفتگی مراجعه می‌کند معادل ۶۹۱۲۰ ریال خواهد بود.
وی ادامه داد: با توجه به موارد گفته شده در صورتی که داروخانه‌ها از مراجعان حق فنی دریافت کنند درمان به ویژه در ماه‌های اول پرهزینه شده و در صورت عدم دریافت حق فنی انگیزه‌های قانونی داروخانه‌ها برای مشارکت در این برنامه بسیار کاهش پیدا می‌کند.
فرحزادی در بخش دیگری از سخنان خود با بیان اینکه عرضه داروخانه‌ای داروهای آگونیست میتواند مجموعه‌ای از مشکلات در سطح مراجعان، درمانگران، مدیران و ناظران برنامه در کشور ایجاد کند و در مجموع مشکلات برنامه درمان اعتیاد در کشور را افزایش داده و مدیریت آن را دشوارتر کند، گفت: ذکر این چالش‌ها به معنی نفی مشکلات موجود در وضعیت فعلی برنامه درمان با داروهای آگونیست در کشور نیست، اما این مشکلات از طریق بازبینی آیین‌نامه‌های صدور مجوز، تقویت آموزش و نظارت قابل مدیریت است.
ایسنا
