به گزارش ایران اکونومیست به نقل از اداره کل روابط عمومی سازمان تامین اجتماعی، بیمه شده ای که به علت حوادث ناشی از کار و یا بیماری و ... تمام یا قسمتی از توان خود برای ادامه کار را از دست داده باشد، لازم است پس از اخذ گواهی از پزشک متخصص معالج مبنی بر ازکارافتادگی به شعبه تامین اجتماعی مربوطه، مراجعه کند.
پس از ارائه مدارک به شعبه تامین اجتماعی، بیمه شده به کمیسیون های پزشکی معرفی و زمان حضور وی در جلسه کمیسیون تعیین می شود. بیمه شده باید در نوبت اختصاص یافته در جلسه کمیسیون پزشکی شرکت کند . در این جلسه رای توسط کمیسیون بدوی کمیسیون پزشکی صادر و به بیمه شده ابلاغ می شود.
در صورتی که بیمه شده به رای صادره معترض باشد، می تواند، حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ رای، اعتراض کتبی خود را به شعبه تامین اجتماعی مربوطه تسلیم کند.
اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از طرف شعبه تامین اجتماعی به کمیسیون تجدیدنظر ارسال و کمیسیون مزبور اقدام به بررسی مجدد و صدور رای جدید می کند. رای کمیسیون تجدیدنظر قابل اعتراض نبوده و قطعی و لازم الاجرا است.
رسیدگی به استراحت پزشکی بیمه شدگان یکی دیگر از وظایف کمیسیون های پزشکی است که در این بخش بیمه شده(یا بستگان وی) باید گواهی پزشک معالج به همراه مدارک درمانی در مهلت مقرر (ظرف مدت یک هفته از تاریخ تجویز استراحت) به شعب مربوطه تامین اجتماعی ارائه کند.
معرفی بیمه شده از شعبه ذیربط به مراجع پزشکی بررسی کننده استراحت (پزشک معتمد، شورای پزشکی، کمیسیون پزشکی حسب مورد) و بررسی و اظهارنظر توسط مراجع پزشکی معتمد (پزشک معتمد، شورای پزشکی، کمیسیون پزشکی) و ارسال رای به شعبه ذیربط مراحل بعدی فرایند رسیدگی به استراحت پزشکی بیمه شدگان توسط کمیسیون پزشکی است.
از دیگر وظایف کمیسیون های پزشکی می توان به رسیدگی به درخواست بیمه شدگان متقاضی وسایل کمک پزشکی(اروتز و پروتز) اشاره کرد که در این حوزه نیز باید گواهی تجویز پزشک معالج به همراه فاکتور خرید معتبر به شعبه تامین اجتماعی ارائه شود.
در این بخش،بیمه شده توسط شعبه تامین اجتماعی به مراجع معتمد (پزشک معتمد، شورای پزشکی یا حسب مورد کمیسیون های پزشکی) برای تایید و یا رد نیاز به وسایل کمک پزشکی معرفی می شود، در صورت تایید، هزینه اقلام اروتز و پروتز به بیمه شده پرداخت می شود.
متقاضیان بیمه صاحبان حرف ومشاغل آزاد، ادامه بیمه بطور اختیاری، قالی بافان، رانندگان درون و برون شهری ، کارگران ساختمانی و... جزو مشمولین موارد خاص بیمه ای هستند، لذا تمامی متقاضیان بیمه های فوق‌الذکر می بایستی قبل از انعقاد قرارداد توسط مراجع پزشکی سازمان تامین اجتماعی مورد معاینه پزشکی اولیه قرار گیرند. به عبارت دیگر انجام معاینات پزشکی بدو قرارداد متقاضیان موارد خاص بیمه ای را می توان از دیگر وظایف کمیسیون های پزشکی برشمرد.در این بخش، متقاضی به نزدیکترین شعبه تامین اجتماعی به محل زندگی و یا محل کار مراجعه و تقاضای خود را ارائه می کند و شعبه تامین اجتماعی وی را به مراکز درمانی جهت آزمایشات و تست های پاراکلینیکی معرفی می کند.
پزشک معتمد با توجه به معاینات مورد نیاز و مدارک و بر اساس اقداماتی که الزاماَ طبق مقررات و ضوابط قانونی انجام می دهد مبادرت به صدور رای می کند و سپس رای صادره برای انعقاد قرارداد به شعبه تامین اجتماعی ارسال می شود.
