به گزارش ایران اکونومیست، انقلاب اسلامی ایران در حالی به چهلمین سالگرد پیروزی خود رسیده است که دستاورد‌ها و پیشرفت‌های آن در عرصه داخلی و بین المللی نمایان است، امروز انقلاب اسلامی ایران علیرغم هجمه همه جانبه استکبار جهانی و تحریم‌های ناجوانمردانه، در اعماق قلوب مردم آزادی خواه جهان جای گرفته است و هر روز بر پیشرفت و عظمت آن افزوده می‌شود، بنابراین پیشرفت ایران اسلامی در طول این چهار دهه بر کسی پوشیده نیست و بیان این دستاورد‌ها نیز در سطح جامعه موج امیدآفرینی و ایستادگی بیش از پیش مردم در برابر این توطئه‌ها خواهد شد.
پس از پیروزی انقلاب شکوهمند اسلامی، با تشکیل شورای عالی انقلاب فرهنگی، تحولات چشمگیری در عرصه‌های مختلف و از جمله بیمه سلامت ایجاد شد که آنها را بررسی خواهیم کرد.
تحقیقات بیمه سلامت از سال ۹۶ با هدف مرجعیت علمی در حوزه بیمه سلامت تشکیل شد، از دستاوردهای آن:
- حمایت از پژوهش‌ها در حوزه بیمه سلامت
- تعامل علمی و پژوهشی با مراکز علمی و تحقیقاتی
- پاسخگویی به نیاز های پژوهشی می‌باشد
مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت
|
شاخص
|
واحد
|
سال 1377
|
سال 1388
|
سال 1397
|
|
نشر کتاب
|
جلد
|
12
|
29
|
6
|
|
مطالعه کاربردی
|
|
38
|
244
|
|
|
پایان نامه دانشجویی
|
|
|
42
|
2
|
|
مقاله
|
|
|
18
|
8
|
|
پژوهش
|
|
16
|
5
|
|
اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری در استانهای فارس و مازندران از سال 1391
- افزایش دسترسی مردم به خدمات بهداشتی درمانی
- کاهش هزینه های درمانی مردم
- ارتقاء سلامت جامعه
- جلوگیری از هزینه های غیرضروری درمانی تحمیلی به مردم
- رضایتمندی بیمه شدگان تحت پوشش برنامه
- عدالت در برخورداری از خدمات سلامت در جامعه
- توزیع عادلانه خدمات سلامتی
- ساماندهی سیستم ارجاع و دریافت خدمات سلامت مورد نیاز به ساده ترین و کم هزینه ترین روش
- افزایش تعداد پزشکان دو شیفت ، که سبب افزایش دسترسی و رضایتمندی بیمه شدگان شده است
- افزایش تعداد بستههای خدمتی مراقبتی : در راستای پیشگیری از بیماریهای غیر واگیر از قبیل دیابت و پرفشاری خون با اجرای برنامه اقدامات قابل ملاحظه ای صورت پذیرفته است
- کاهش هزینه‌های درمانی مردم: در سال 1396 در سرفصل فرانشیز پزشک عمومی 680 میلیارد ریال ، در سرفصل داروهای تجویزی پزشکان عمومی که به صورت رایگان ارائه می‌شود حدود 185 میلیارد ریال و در سرفصل ویزیت متخصص (پزشکان طرف قرارداد) که با کاهش 10 درصدی فرانشیز بیمه شده شوده صورت می پذیرد حدود 400 میلیارد ریال از پرداختی بیمه شدگان کاسته شده است
|
شاخص
|
واحد
|
سال ۱۳۹۱
|
سال ۱۳۹۷
|
درصد رشد در ده ساله اخیر
|
|
بیمه شدگان تحت پوشش برنامه
|
تعداد
|
1568426
|
1664761
|
6%
|
|
پایگاههای مجری برنامه
|
تعداد
|
1050
|
1242
|
18%
|
|
مراکز مجری برنامه
|
تعداد
|
358
|
497
|
39%
|
|
پزشکان تک شیفت شاغل در برنامه
|
تعداد
|
940
|
718
|
24-%
|
|
پزشکان دو شیفت شاغل در برنامه
|
تعداد
|
840
|
1050
|
25%
|
|
ماماهای (مراقبین سلامت) شاغل در برنامه
|
تعداد
|
1800
|
1572
|
13-%
|
|
سرانه پزشکان خانواده تک شیفت به ازای هر بیمه شده
|
میزان
|
21000
|
41400
|
97%
|
|
سرانه پزشکان خانواده دو شیفت به ازای هر بیمه شده
|
میزان
|
21000
|
48500
|
131%
|
|
بستههای خدمتی (مراقبتی) تیم سلامت
|
تعداد
|
5
|
8
|
60%
|
- ارتقاء کمی وکیفی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی از سال 1384
در راستای اهداف کلان کشور از جمله عدالت درسلامت، ارتقاء کمی وکیفی خدمات سلامت، پاسخگوئی به انتظارات مردم و ... در سال 1384 برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی با مشارکت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی آغاز شد.
دستاوردهای این برنامه در کل کشور شامل :
- ارایه خدمات بهداشتی ودرمانی کیفی به جمعیت تحت پوشش برنامه شامل روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر
- ارایه خدمات از طریق نظام ارجاع
- ارائه کامل بسته خدمات سطح یک شامل خدمات مراقبت و پیشگیری، مامایی، پزشکی، دارو و پاراکلینیک در روستاها
- اصلاح نظام پرداخت از حالت کارانه ای به سرانه ای و کاهش پرداخت از جیب مردم
- ارتقاء شاخص های سلامت
- افزیش رضایت مندی و دسترسی مردم محروم
- مدیریت هزینه ها وجلوگیری از هدررفت منابع سازمان
- ویزیت کلیه بیماران روستائی سطح اول در 4000 مرکز سلامت مجری برنامه توسط حدود 6600 پزشک عمومی
- ارائه بسته خدمات مامائی توسط 5200 کارشناس مامائی در 4000 مرکز سلامت روستائی
- ارائه خدمات دندانپزشکی توسط 1700 دندانپزشک و بهداشت‌کار دهان و دندان در سطح مراکز سلامت روستائی
- ارائه 436 قلم دارو در سطح 2500 داروخانه خصوصی و 1500 داروخانه دولتی مراکز سلامت روستایی
- تأمین اقلام آزمایشگاهی سطح اول تجویزی پزشک خانواده برنامه توسط 2،134 آزمایشگاه خصوصی و دولتی طرف قرارداد
- تأمین زیرساخت‌های لازم برای تشکیل پرونده سلامت و راه اندازی نظام ارجاع الکترونیک
- تأمین 2500 دستگاه خودرو برای انجام دهگردشی پزشکان خانواده روستائی
- تأمین 6 قلم مکمل دارویی رایگان برای گروه‌های هدف روستائی به ارزش 900 میلیارد ریال
- احداث حدود 6000 واحد بهداشتی درمانی روستائی با اعتبار معادل 10،000 میلیارد ریال
- تعمیرات اساسی و تجهیز 10،000 واحد بهداشتی درمانی روستائی با اعتبار معادل 7،000 میلیارد ریال
برنامه بیمه روستائیان، عشایر و شهرهای زیر بیست هزار نفر
|
شاخص
|
واحد
|
سال ۱۳۸۴
|
سال ۱۳۸۸
|
سال ۱۳۹۶
|
درصد رشد نسبت به سال ۸۴
|
|
جمعیت تحت پوشش برنامه
|
تعداد
|
21015705
|
20463252
|
22009458
|
7/4%
|
|
مراکز بهداشتی درمانی
|
تعداد
|
3526
|
3609
|
3942
|
11%
|
|
بستههای خدمتی
|
تعداد
|
5
|
5
|
12
|
140%
|
|
پزشکان شاغل در برنامه
|
تعداد
|
5027
|
5256
|
6530
|
29%
|
|
ماماهای شاغل در برنامه
|
تعداد
|
3678
|
4421
|
5226
|
42%
|
|
دندانپزشک شاغل در برنامه
|
تعداد
|
0
|
0
|
16081
|
|
|
بهداشت‌کار دهان و دندان شاغل در برنامه
|
تعداد
|
0
|
0
|
81
|
|
|
اعتبارات مصوب سطح یک خدمت
(برحسب میلیون ریال)
|
میزان
|
3000
|
2900
|
30000
|
900%
|
|
سرانه هر نفر بیمه شده روستایی برای خدمات سطح یک
|
میزان
|
65000
|
1300000
|
1223793
|
1782%
|
- تدوین و اجرای سیاست های خرید راهبردی خدمات و کنترل تقاضای خدمت
پیشنهاد ۵۰ مورد خدمات جراحی و طبی به دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت جهت گلوبال سازی خدمات
- تحت پوشش قرار گرفتن خدمات ترک اعتیاد معتادین به مواد مخدر و روانگردان
- تهیه پروتکل مدیریت هزینه هتلینگ در بخش‌های مراقبت ویژه ICU و اجرای پایلوت آن در سه استان
- تهیه فهرست لوازم و تجهیزات پزشکی بالغ بر 45 هزار قلم بر اساس کدهای IRC و بسته خدمتی یکسان
- اجرای پایلوت پوشش خدمات پرستاری در منزل در 3 استان
- بررسی موضوع بسته های خدمتی تخصص های جدید پزشکان و تعهدات بیمه ای مرتبط مانند طب سالمندان
مدیریت هزینه‌ها
- تایید داروهای بیماران از طریق سامانه تایید دارو بصورت برخط برای سهولت دسترسی بیماران به داروها و جلوگیری از سوء استفادههای احتمالی
- ثبت کد اصالت دارو و ضرورت اجرای ثبت شناسه رهگیری دارو توسط داروخانه‌ها در سامانه تایید دارو خدمت
- بررسی خدمات تجویز شده توسط پزشکان بر اساس رشته متناسب با کوریکولوم پزشکی
- ثبت و تایید لوازم و تجهیزات پزشکی پر هزینه (خدمات)
- الزام ورود و ثبت اطلاعات فاکتورهای انعقادی ارائه شده به بیماران هموفیلی در سامانه تایید دارو
- نشاندار نمودن بیماران دیالیز صفاقی و تشکیل پرونده بیماران دیالیز صفاقی در سامانه تایید دارو (خدمات )
- ایجاد امکان بررسی موارد همپوشانی بیمه پایه با سازمان تامین اجتماعی در سامانه تایید خدمات
- تعیین سقف تعدادی/ محدودیت زمانی/ سطح بندی/ مشروط نمودن تشکیل پرونده دارو های پرهزینه
- اجرای راهنمای تجویز داروهای شیمی درمانی
- اجرای شیوه نامه اجرائی کنترل مصرف موارد سرپائی آنتی بیوتیک ها
- مشارکت در پروژه مدیریت هزینه هتلینگ
- پایش خدمات بیمارستانی بوسیله پروتکل ارزیابی مناسبت پذیرش و بستری به صورت پایلوت
- اعلام قوانین ارائه خدمات پزشکان در مطب با توجه به لیست خدمات پزشکان در مطب و رشته های تخصصی مربوطه (بسته خدمات پزشکان)جهت مکانیزه نمودن نسخه نویسی خدمت
- تغییر شمول بیمه داروهای OTC
- مشارکت در تدوین و استقرار ۱۲ پروتکل دارویی
- مشارکت در تدوین استاندارد تجویز ۸ خدمت مربوط به سونوگرافی، اسکن قلب، رادیوگرافیهای دندان و پانورکس
استقرار نظام جامع مدیریت اطلاعات
- پذیرش الکترونیکی اسناد در سامانه شرکای کاری در موسسات پرتوپزشکی، داروخانه‌ها و آزمایشگاهها
- اجرای پایلوت رسیدگی مکانیزه به اسناد بستری در استانهای قم و اصفهان
- اجرای فرآیند نسخه نویسی الکترونیک در استان کرمان
- ایجاد سامانه پابا
- راه اندازی سامانه تایید خدمات MRI و CT SCAN در کل کشور
- استقرار بخش بیمارستانی سامانه شرکای کاری و ورود اطلاعات همه بیمارستانهای دانشگاهی در سامانه مزبور
- پیاده سازی سیستم نرم افزاری مدیریت منابع انسانی در کل کشور به صورت یکپارچه
- تدوین برنامه استراتژیک حوزه مدیریت منابع انسانی و متعاقب آن برنامه عملیاتی سالیانه برای اجرا
- پوشش بیمه‌ای روستاییان و عشایر و شهرهای زیر 20 هزار نفر از ابتدای تاسیس سازمان
- پوشش بیمه درمان خویش فرما که افراد فاقد پوشش بیمه از سایر صندوق ها را در خود جای داده است
- پوشش بیمه ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر از سال ۱۳۸۴
- پوشش بیمه بستری شهری جمعیت افراد نیازمند در سال ۱۳۸۱ تا ۱۳۸۷
- پوشش ایرانیان فاقد پوشش بیمه درمان از سال ۱۳۸۷ با تخفیف ۵۰ درصد از حق سرانه
- بیمه سلامت همگانی رایگان از اردیبهشت ۱۳۹۳ آغاز و بالغ بر ۱۵ میلیون نفر از امتیازات آن بهرهمند گردیدند که هم اکنون نیز ادامه دارد
- تحت پوشش قراردادن پناهندگان و اتباع خارجی مجاز از سالهای گذشته و ازسال ۱۳۹۴ پناهندگان و مهاجرین به طور سیستماتیک و در قالب قرارداد از امتیازات بیمه درمان سازمان بیمه سلامت بهره مند شدند و تاکنون بیش از ۴۶۰ هزار نفر تحت پوشش قرار گرفته‌اند
- افزودن ۴ داروی جدید به فهرست داروهای پرونده‌ای
- بهره مندی فاقدین پوشش بیمه از امتیازات بیمه ایرانیان که از سال ۱۳۹۷ با تخفیف ۵۰ درصد ارائه شد
- سازماندهی نظارت بر مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت
- ساماندهی پیگیری شکایت بیمه شدگان از مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت تا حصول نتیجه
- آموزش موسسات طرف قرارداد
- ایجاد بانک متمرکز بیمه شدگان و فراهم سازی امکان بهره‌برداری از سرویس استحقاق سنجی، به صورت برخط و حذف دفترچه
- غنی سازی منابع علمی در حوزه بیمه سلامت و حرکت به سوی مرجعیت علمی در کشور
- اخذ مجوز تأسیس مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت
- راه اندازی مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت
- راه اندازی نشریه الکترونیک بیمه سلامت ایران
- پرداخت های به موقع بدهی و مطالبات موسسات طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت و ارائه خدمات به روز و آنلاین
- راه اندازی پایگاه خبری سازمان بیمه سلامت(آی هینا)
نظارت بر خدمات بیمه سلامت
|
سال 1397
|
واحد
|
شاخص
|
|
*42689
|
درصد
|
تعداد مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت طرف قرارداد
|
عناوین اقدامات حوزه نظارت سازمان از بدو تاسیس(1374) تا کنون
1- تنظیم و اجرای سیاست‌های خرید خدمات سلامت از مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی در قالب تدوین دستورالعمل و بخشنامه، پیشنهاد تعرفه خدمات سلامت، پیشنهاد خدمات سلامت برای ورود به تعهدات بیمه پایه درمان، پیشنهاد شاخص‌های دسترسی به خدمات سلامت
2- تنظیم و اجرای ضوابط اعتبار بخشی اولیه و انعقاد قرارداد همکاری با مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی در قالب تدوین دستورالعمل‌ها، بررسی پروانه‌های قانونی، انجام بازدیدهای اولیه از مراکز متقاضی همکاری، آموزش قوانین و مقررات لازم الاجرا به مراکز سلامت طرف قرارداد، تدوین و امضای فرمهای قرارداد و تمدید سالانه قراردادها
3- تنظیم و اجرای سیاست‌های نظارت بر عملکرد مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی طرف قرارداد در قالب تدوین دستورالعمل و فرمهای بازدید، نظارت‌های مستقیم (موردی و دوره ای) و نظارت‌های غیر مستقیم (اسنادی و الکترونیک) منتج به انجام برخوردهای نظارتی با مراکز متخلف اعم از تذکرات شفاهی و کتبی، اخذ توضیح و تعهد، اعمال تعدیلات، اخذ خسارت، معرفی به مراجع ذی صلاح، تعلیق و لغو قرارداد
4- تنظیم و اجرای سیاست‌های ارزشیابی و رتبه بندی مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی طرف قرارداد در قالب تدوین دستور العمل، شاخص‌ها و سنجه‌ها، تهیه نرم افزار الکترونیک، انجام پایشهای حضوری مراکز مذکور و انجام برخوردهای تشویقی و تنبیهی بر اساس درجه رتبه بندی مراکز
5- ارتقاء امور قراردادها و نظارت بر مراکز سلامت طرف قرارداد از شکل کاغذی و دستی به مکانیزه و الکترونیک در قالب تهیه نرم افزارهای مربوطه و اتصال به سامانه‌های الکترونیک دیگر دستگاه‌های اجرایی
